急性胰腺炎为何越治越重
急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是指多种原因造成的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应，伴或不伴有全身并发症的一种急症。纵观各国流行病学资料，目前全世界AP发病率约为（13～45）/10万，是消化疾病入院患者的首位病因，且有持续增高的趋势。
根据病情严重程度可将AP分为3类：（1）轻症急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）；（2）中度重症急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）；（3）重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）。SAP患者常在病程早期出现持续性器官衰竭（48h），病死率较高（30％～50％），病情凶险。成功救治SAP患者是改善AP预后的关键。
在临床实践中，有时会遇到此类患者：就诊时AP似乎并不严重，但在接受禁食、补液及抗炎等常规治疗后，病情未好转，反而持续加重，甚至进展为SAP。由于疗效不理想，引发医患纠纷的风险相对较高。及时识别可能进展为SAP的高危患者，尽早给予有效的生命支持，并进行充分的医患沟通，对医生有效掌控病程走势至关重要。下面通过一个病例剖析AP早期治疗的要点。
患者男，62岁。主诉“腹痛1d”医院。患者入院前1天餐后突发上腹部剧痛。体检：体温36.2℃，心率87次/min，呼吸16次/min，血压/85mmHg（1mmHg=0.kPa）；身高cm，体重89kg，体重指数30.1kg/m2；心肺体检未见明显异常；中上腹压痛，无反跳痛。实验室检查：血白细胞9.4×/L，中性粒细胞0.89，血红蛋白g/L，血小板×/L；血清淀粉酶U/L，脂肪酶U/L，丙氨酸转氨酶（ALT）85U/L，总胆红素13.2μmol/L，直接胆红素6.7μmol/L，血糖7.1mmol/L，肌酐μmol/L，尿素氮（BUN）12.1mmol/L，Na+mmol/L，K+3.9mmol/L，Ca2+2.19mmol/L，Cl－99mmol/L。腹部超声：胆囊结石，胆总管不增宽，胰腺回声增粗。
医院予禁食水、补液、生长抑素、头孢哌酮及埃索美拉唑等治疗，静脉补液ml。24h后患者病情加重，出现恶心、呕吐，伴烦躁不安，呼吸急促，尿量减少，医院。体检：急性病容，体温38.6℃，心率次/min，呼吸26次/min，血压84/62mmHg，外周血氧饱和度96％（鼻导管吸氧6L/min）；双肺呼吸音低；腹膨隆，腹壁张力高，上腹部压痛，有反跳痛；四肢湿冷。实验室检查：血白细胞15.9×/L，中性粒细胞0.93；ALT15U/L，总胆红素11.3μmol/L，直接胆红素5.6μmol/L，肌酐μmol/L，BUN16.9mmol/L。动脉血气：pH7.28，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）28mmHg，动脉血氧分压（PaO2）58mmHg，HCO3－12.3mmol/L，碱剩余（BE）－14.4mmol/L，乳酸4.9mmol/L。
诊断：SAP（胆源性可能性大）、休克、急性肺损伤、急性肾功能衰竭。
问题一：本例已针对AP给予治疗，为何病情仍迅速进展？
质子泵抑制剂、生长抑素及胰酶抑制剂广泛用于治疗AP，但均未得到高质量临床研究结果支持，属于经验性治疗。现阶段，有明确证据可以改善AP预后的内科治疗仅有两项：（1）液体复苏；（2）肠内营养。肠内营养的获益主要体现在AP病程的中后期，液体复苏则是AP急性期（尤其入院后12～24h）治疗的重中之重。AP患者由于血管渗漏增加、第三间隙丢失水分、频繁呕吐及不能进食，常有不同程度的容量不足和血液浓缩。血肌酐和BUN异常升高，特别是补液治疗后不下降，往往提示AP病情严重，本例正是如此。
Muddana等报道，入院后48h血肌酐超过μmol/L（1.8mg/dl）的患者中，93％存在胰腺坏死。AP患者入院时BUN增高及治疗后不下降也提示预后不良。在一项纳入了例AP患者的回顾性研究中，死亡患者入院后48h的BUN显著高于存活患者。BUN每增加0.83mmol/L（5mg/dl），患者死亡的相对危险度增加1.2倍（95％CI1.8～2.7）。补液治疗后24～48h若BUN下降则表明AP病情减轻，反之则提示病情趋于严重。
目前认为，胰腺缺血是AP病情由轻症向重症发展的关键环节，灌注不足造成胰腺坏死，形成自胰酶激活后的“第二次打击”（secondhit）。此时若能迅速恢复循环容量则有望改善胰腺血供，阻断炎症加重。反之，若液体复苏不充分，胰腺灌注得不到改善，病情则容易恶化。本例24h补液量仅有ml，不足以代偿和纠正血容量不足，是AP病情进展的主要原因。
问题二：AP患者早期应当怎样补液？
从临床治疗的角度来看，AP液体复苏需要明确3个问题：（1）补液的时机；（2）液体的种类；（3）补液的速度。一般认为，AP补液治疗的“窗口期”是入院后最初的12～24h，超过这一时间后加强补液则获益甚微。Wall等发现入院后最初12h是AP液体治疗的最佳时机，治疗组入院后12h补液速度为ml/h，对照组为ml/h，治疗组病死率（3.5％比12％）和胰腺坏死发生率（4％比15％）均显著低于对照组。关于液体种类，一项多中心随机对照试验发现，乳酸林格氏液（RL）的扩容效果与生理盐水相近，两组AP患者在ICU收治率、胰腺坏死、胰腺感染、器官衰竭、住院时间及病死率方面均无显著差异，但RL组全身炎症反应综合征（SIRS）发生率低于生理盐水组（0比84%），C反应蛋白水平也显著低于生理盐水组（51.5mg/dl比mg/dl，P＝0.02）。因此，美国消化病学会（ACG）和亚太胰腺病学会（APA）均推荐RL为AP液体治疗的首选，而胶体液在AP容量复苏中的作用尚不肯定。
AP补液不足可能加重病情，但过犹不及，过度输液也可能造成肺水肿和腹腔压力增高，甚至引起腹腔高压综合征。ACG指南推荐，入院后最初12～24h补液速度为～ml/h，同时每6小时评估1次，希望看到BUN下降，BUN下降后补液速度可减半。APA指南推荐，最初入院数小时内补液速度为5～10ml·kg－1·h－1，争取实现以下治疗目标：（1）心率降至90～次/min以下；（2）平均动脉压达到65～85mmHg；（3）尿量达到0.5～1.0ml·kg－1·h－1以上；（4）血细胞比容维持在35％～44％。
适合中国AP患者的最佳补液速度尚无研究数据，需要今后加以探索。
问题三：液体复苏如何监测？
临床用于评估循环容量的指标分为两类：无创监测和有创监测。无创监测包括心率、血压、皮温、尿量等。其优点是简单方便，但受影响因素较多，反映容量状态的准确性不足。有创监测有一定的损伤性，但可以实时发现血流动力学异常，从而指导治疗。中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）是通过压力替代容积的方法来反映心脏前负荷，有一定局限性。脉搏指示连续心排量监测（PICCO）近年来受北京看白癜风哪间医院权威白癜风患者皮肤大阅兵
