药物警戒塞来昔布致急性胰腺炎
患者，女，43岁，因双侧肩周炎自行服用塞来昔布胶囊0.2g，2次/d，共2周。年4月14日末次服药后2h，患者上腹部出现持续性钝痛，进食后加重，向左腰背部放散，伴腹胀、恶心、呕吐(胃内容物)，呕吐后腹痛不缓解，遂就诊于我院门诊，肌内注射阿托品0.5mg后腹痛缓解不明显，收入我院消化内科。患者既往无肝胆疾病及结石史，无药物及食物过敏史。
体格检查：体温36.2℃，脉搏74次/min，呼吸20次/min，血压/80mmHg。急性面容。腹膨隆，中上腹有压痛及反跳痛，肠鸣音1次/min。余未见异常。实验室检查:外周血白细胞12.7×/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.16，红细胞计数4.3×/L，血红蛋白g/L，血小板计数×/L；ALT13U/L，AST22U/L，L-γ-谷氨酰转移酶(GGT)15U/L；空腹葡萄糖(Glu)6.2mmol/L，三酰甘油(TG)2.34mmol/L，白蛋白(ALB)40g/L；淀粉酶U/L，胰淀粉酶U/L，脂肪酶U/L；C反应蛋白mg/L。红细胞沉降率、肾功能、电解质、尿常规、粪常规均正常。心电图和胸部X线片均正常；腹部X线立位透视未见肠管内气体，液体形成液平面；腹部彩色超声检查示胰腺弥漫性增大，边缘模糊；磁共振胰胆管造影(MRCP)示胰腺体积增大、饱满，胰腺周围可见液性渗出，双肾前筋膜增厚，胆汁淤滞，未见胆囊结石及胰胆管异常。胃镜示慢性浅表性胃炎，未见十二指肠病变。胃镜不支持急性胃肠炎、消化性溃疡；B超及患者既往史不支持急性胆囊炎、胆石症；腹部X线立位透视不支持急性肠梗阻等疾病。入院诊断：急性胰腺炎。
治疗与转归：停用塞来昔布，禁食，给予液体复苏、脂肪乳、氨基酸营养支持治疗，给予奥曲肽0.1mg，皮下注射，4次/d；加贝酯mg入5%葡萄糖溶液ml，3次/d静脉滴注，3d后改为mg入5%葡萄糖溶液ml，1次/d静脉滴注；乌司他丁10WU入5%葡萄糖溶液ml，2次/d静脉滴注；埃索美拉唑20mg、左氧氟沙星0.5g入5%葡萄糖溶液ml，1次/d静脉滴注；奥硝唑氯化钠注射液ml(含奥硝唑0.5g)，2次/d静脉滴注。经13d治疗，患者腹痛、腹胀消失，生命体征稳定，腹部平坦柔软，无明显压痛及反跳痛。实验室检查示血淀粉酶86U/L，胰淀粉酶48U/L，脂肪酶55U/L，白细胞计数7.2×/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.32。胰腺CT示胰腺头、体、尾在同一层面，形态及大小基本正常。患者于4月27日痊愈出院。
讨论：本例患者既往无肝胆疾病及结石史，发病前无酗酒及暴饮暴食，口服塞来昔布14d后发病，此间未服用其他药物，考虑为塞来昔布所致药源性急性胰腺炎。塞来昔布为新一代非甾体抗炎镇痛药，通过选择性抑制环氧化酶2(COX-2)抑制前列腺素生成，达到抗炎、镇痛效果。该药对具有胃肠道保护作用的生理酶——环氧化酶1(COX-1)无影响，其胃肠道不良反应发生率低于传统非甾体抗炎镇痛药，临床广泛用治疗于类风湿关节炎和骨关节炎。塞来昔布致急性胰腺炎已有报道。该药诱发急性胰腺炎的机制有以下几种观点。(1)COX-2在消化道有表达，具有维持黏膜完整性的作用。塞来昔布为COX-2特异性抑制剂，可使前列腺素E合成减少，胃酸分泌增加，刺激胰酶过度分泌；同时可致胰腺微循环障碍，导致胰腺受损。(2)塞来昔布主要通过肝脏以羧基酸形式由胆汁排泄，其结晶可堵塞胆道，使胆汁淤积、反流入胰腺致胰腺细胞损伤，导致急性胰腺炎。(3)塞来昔布稳态血药浓度的表观分布容积为L，提示塞来昔布在组织中广泛分布，长期大剂量服用可直接作用于胰腺细胞导致药物性胰腺炎。(4)过敏反应是胰腺炎发病原因之一，塞来昔布所含的磺酰胺基团可致易感个体发生过敏反应。本例提示，磺胺类药物过敏者应避免使用塞来昔布，明确药物性急性胰腺炎诊断后应立即停药并给予对症治疗。
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