抽丝剥茧，破解罕见中的罕见nbsp
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左下肢疼痛2月余，腹痛1月（3）
讨论
..放射科
王志伟医师：
年2月17日肺CT平扫：以双肺多发结节、斑片为主要表现，部分融合成片。病变主要分布在双肺内侧，双侧胸膜下未受累。纵隔可见多发肿大淋巴结。
年3月3日肺CT平扫：双侧胸膜下受累，左肺病变较前加重，右侧新出现实变影，新见双侧胸腔积液。
年3月17日肺CT：双肺病变较前加重。
年6月10日肺CT：双侧肺部病变明显吸收。
..血液科
陈苗医师：
本患者临床表现复杂，包括急性胰腺炎、高钙血症、多发骨质破坏、肺部病变。血常规示白细胞计数升高、贫血、血小板减少。免疫固定电泳示：IgGλ型M蛋白。外周血涂片，骨髓瘤细胞＞20%。骨髓涂片：骨髓瘤细胞=37%。诊断浆细胞白血病明确。
浆细胞白血病是一种非常罕见的血液系统疾病，临床定义为外周血浆细胞绝对值＞2.0×/L或者百分比＞20%。浆细胞白血病分为原发型及继发型。继发性浆细胞白血病见于MM终末期，而原发性浆细胞白血病起病即为浆细胞白血病。
本患者急性起病，既往无骨髓瘤病史，起病即为白血病临床表现的，故诊断为原发性浆细胞白血病。
原发性浆细胞白血病罕见，临床可表现为贫血、骨痛、发热、血小板减少、肝脾淋巴结肿大，可具有急性白血病及多发性骨髓瘤的共同特点。此病预后差，对常规化疗的反应差，中位生存期不到1年。
胰腺炎方面：
本患者入院时有恶心、腹痛等消化道症状，伴有胰酶升高，影像学仅提示胆囊结石，未见胰腺渗出表现。患者按照胰腺炎保守治疗1个月，效果不佳，消化道症状及胰酶均未见明显好转。年2月19日患者行第1程BCD方案化疗之后，胰酶显著下降。原因方面：
胆源性：患者有胆囊结石，但是病程中胆管酶、胆红素均不高，影像学未见胆管扩张，不支持。
高钙血症，亦可诱发急性胰腺炎。
浆细胞浸润胰腺或者淀粉样变导致胰腺炎发生，需要病理证实。
本患者淀粉酶升高还需警惕巨淀粉酶血症，因为高球蛋白可与淀粉酶结合，导致淀粉酶无法从肾脏正常排出，血淀粉酶升高。但是此类患者脂肪酶一般正常。结合本患者脂肪酶明显升高，且无高球蛋白血症，故不考虑巨淀粉酶血症。
肺部病变方面：
年2月17日肺CT示双肺多发结节，大片融合。
浆细胞白血病患者免疫功能差，后续化疗中需要应用大剂量激素，所以需首先除外肺部感染。患者呼吸道症状轻，仅有少量白痰、低热，无低氧血症。多次痰病原学检查提示多种细菌、真菌。支气管镜检查未见异常，肺泡灌洗液病原学均阴性。
在没有找到感染证据的情况下，还需考虑就浆细胞白血病肺部浸润最可能。相关文献报道，白血病患者尸检发现肺部浸润率占20%～60%。肺部影像学可表现为小叶间隔增厚、支气管血管树增粗、结节、磨玻璃样改变等。最终需依靠病理证实。
年2月22日患者开始高热，出现Ⅳ度骨髓抑制。
年3月3日复查肺CT：病变范围较前增大。考虑合并新的肺部感染，先后予以多种抗细菌、真菌治疗，未见明显好转。患者血象回复后，复查血涂片未见骨髓瘤细胞，考虑化疗反应不错。
年3月10日行第2程BCD方案化疗。
年3月17日复查肺CT，左肺病变加重。建议病人完善肺穿刺活检明确诊断，患者及家属拒绝。
3程化疗后，患者返院评估原发病病情CR，复查肺部CT，较前明显好转。说明原发病侵润也可能是肺内病变的主要原因之一。
..消化科
王强医师：
此患者急性胰腺炎明确诊断。病因方面：
胆石症：患者影像学提示胆囊结石，胆源性因素导致胰腺炎可能性不能除外。
高钙血症：患者血钙水平最高达3.7mmol/L。但是临床上高钙血症导致急性胰腺炎少见，发病率1.5%左右。高钙血症导致急性胰腺炎的发病机理如下：血钙可以刺激胰液分泌，激活姨酶，血钙可沉积在胰腺及胰管，导致胰腺钙化及胰腺结石形成，胰管引流不畅，发生急性胰腺炎。患者化疗后，原发病好转，血钙水平下降，胰腺炎好转，也符合病人临床转归。
浆细胞侵犯胰腺，一般为表现为慢性胰腺炎或IgG4相关胰腺炎，胰腺多弥漫性肿大，胰管扩张，此患者病程、临床表现及影像学均不支持。
..肾内科
王颖医师：
患者浆细胞白血病诊断明确。肾脏方面主要表现为急性肾功能衰竭。本患者急性肾衰竭原因考虑为肾前性因素及肾性因素综合作用的结果。
肾前性因素方面，患者病程中存在恶心、呕吐，胰腺炎导致进食不足，均可能导致肾脏灌注不足。同时高钙血症是肾性尿崩的常见原因，导致血容量下降，加重肾脏灌注不足。高钙血症还有收缩血管作用，导致肾小球滤过率下降。患者入急诊时血压偏低，支持患者急性肾衰具有肾前性因素。患者经过补液及降钙治疗后，肌酐快速下降，支持患者具有肾前因素。
但是肌酐降至μmol/L左右后未再下降，考虑患者除了肾前性因素之外，还存在肾性因素。如管型肾病，M蛋白对肾小管具有毒性损害作用。患者化疗后尿蛋白转阴，肾功逐渐回复正常。
..呼吸科
孙雪峰医师：
患者中年女性，以急性胰腺炎、高钙血症起病，最终诊断为浆细胞白血病。患者具有免疫缺陷，一方面，患者浆细胞白血病，中性粒细胞功能缺陷。另一方面，患者IgG水平低，具有体液免疫缺陷。
患者呼吸系统症状主要为咳嗽、咳白黏痰，偶带血丝，低热，均为非特异症状。年2月17日肺CT示双侧胸膜未受累，病变从肺门沿着支气管血管树分布，可见大小不等、边界毛糙的结节，伴有融合。血液恶性肿瘤患者合并如此肺部病变，首先考虑肺部感染可能。
病原方面，曲霉菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等均有可能。患者加用头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南，但是症状无好转，复查肺CT示肺部病变播散，范围扩大。治疗效果不佳，需考虑头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南不能覆盖的MRSA、曲霉菌感染，遂加用伏立康唑。此外肺部弥漫病变还需警惕CMV、结核、PCP、HSV、隐球菌等病原菌感染。患者随后完善PCP、CMV、G试验等均（-）。完善支气管镜、肺泡灌洗等检查，但是病原学仍无进一步提示。患者加用万古、伏立康唑，症状无改善。
在没有找到感染证据的情况下，考虑原发病肺受累。相关文献报道，白血病肺受累多沿着气管血管树分布，与本患者影像学改变相符合。淀粉样变肺受累，也可表现为肺内结节、肺间质病变。但是一般可累及胸膜，与本患者不符合。综合以上，考虑本患者为浆细胞白血病肺部受累。
在明确诊断方面还可以做一下改进：
肺泡灌洗液送流式细胞分析，判断原发病。
肺泡灌洗液送检的病理标本做沉渣包埋后做铁染色，判断是否肺泡出血。
条件允许的前提下做TBLB或经皮肺穿，为诊断原发病金标准。
..消化科
朱丽明医师：
一般急性胰腺炎患者病程很少持续如此长时间。考虑本患者病程及治疗反应，考虑为原发病导致高钙血症，进而引起胰酶升高。患者肾脏、肺部病变均考虑原发病受累导致。浆细胞白血病的高钙血症机制是什么？
..血液科
陈苗医师：
本患者化疗后2～3天内胰酶降至正常，消化道症状明显好转。高钙血症是浆细胞白血病很常见的临床表现，主要机制是浆细胞分泌某些细胞因子，刺激了破骨细胞活性，骨破坏导致血钙升高。化疗后，肿瘤细胞被杀死，破骨细胞活性被抑制，血钙恢复正常。此病患者之后常常出现低钙血症，需要补钙治疗。
..普内科
曾学军医师：
本次大查房的经验：在未行骨髓穿刺之前，结合肾脏、消化系统病变及血象改变考虑到患者患有血液系统疾病可能。
..血液科
赵永强教授：
根据患者外周血涂片和骨髓涂片结果诊断浆细胞白血病明确，以高钙血症、急性肾衰竭和急性胰腺炎起病非常罕见，多发骨质破坏、病理性骨折也不是原发性浆细胞白血病的常见表现。门急诊医师抓住核心问题快速明确诊断，血液科医生在患者一般情况差，存在急性肾衰竭、急性胰腺炎、病理骨折、肺部多发斑片实变病变的复杂情况下，积极排除感染后及时开始针对原发病的化疗，改善了患者病情。但是浆细胞白血病即使早期化疗敏感，一般缓解持续时间不长，预后差。
点评
该患者起病危重进展迅速，但通过血涂片和骨髓涂片很快明确诊断，一方面提示血涂片这类血液学基础检查的重要性，另一方面强调在多种症状中抓住急性肾衰竭和高钙血症提示克隆性浆细胞病的指向性。患者肺部病变性质不明，尽管未能行肺穿刺活检明确病理诊断，但通过治疗经过支持浆细胞白血病肺部受累，该患者的肺部影像学表现可以提高我们对浆细胞白血病这一罕见表现的认识。浆细胞白血病预后很差，该患者诊断后仅生存了9个月，一经诊断，应该和患者及家属充分交代预后不良。
总结
本例患者为中年女性，急性病程，以急性胰腺炎、急性肾功能衰竭、高钙血症起病，伴有骨痛。急诊医师对高钙血症、骨痛伴急性肾衰竭可能指向浆细胞病警惕性很高，行免疫固定电泳、血细胞形态学及骨髓涂片检查快速明确诊断为浆细胞白血病（PCL）。患者肺部病变经影像学、痰病原学及支气管镜检查未能确认为感染性病变，尽管未能获得病理证实，但化疗后肺部病变明显消失好转，支持原发病肺部浸润。且PCL并发胰腺炎罕见，需要和其他类型胰腺炎鉴别。给予规律化疗后病情一度得到控制，但半年内迅速进展直至死亡，生存期仅9个月。
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本文摘自《医院内科大查房》，由中国协和医科大学出版社授权发表。扫描下方北京的最好白癜风医院北京治疗白癜风究竟要花多少钱
