指南解读急性胰腺炎并发症的诊治
作者：南京大医院邹晓平贺奇彬
中国急性胰腺炎诊治指南(年，上海)(acutepancreatitis，AP)与版中国AP诊治指南(草案)比较，对AP并发症描述更加具有条理性，分类详实叙述了局部并发症和全身并发症的特点及处理要点，现就AP局部和全身并发症的部分要点结合笔者临床实践作进一步解读。
一、AP局部并发症
版指南依据AP局部并发症的特点和转归将其分为5类：急性液体积聚(acuteperi-pancreaticfluidcollection，APFC)、急性坏死物积聚(acutenecroticcollection，ANC)、胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst)、包裹性坏死(walled-offnecrosis，WON)和胰周脓肿(infectednecrosis)。此定义更加符合胰腺炎的发展历程。据此可以更加清晰地判断局部并发症，规范诊疗行为，同时更利于开展临床和基础科研。具体而言，AP初期，胰腺周围尚未形成完整包膜的渗液，称之为胰周APFC，若后期形成完整包膜，则转化为胰腺假性囊肿，这一过程往往需要4周左右。若早期胰腺周围渗液中含有较多坏死物，则为ANC，后期则转化为WON；若以上2种病理过程中出现细菌感染，则转为胰腺脓肿，感染的诊断可依据直接证据，如细针穿刺物细菌或真菌培养阳性，或者感染间接征象（增强CT提示的气泡征）。版指南指出局部并发症并非判断AP严重程度的依据。其他局部并发症还包括胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。
二、局部并发症的处理
假性囊肿、WON大多数可自行吸收，引流指征主要取决于患者的症状，如反复发作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黄疸等，若临床随访囊肿持续增大，或出现感染症状时，也应予引流治疗。引流路径首选内镜引流，其次再考虑经皮及外科手术引流。内镜引流分为经乳头引流、透壁引流以及经乳头和透壁联合引流。影像学判断假性囊肿与主胰管相通，首先选择经乳头引流，支架或引流管近端置入囊腔内，若支架能越过主胰管漏口，则引流效果更好，但当囊肿巨大，经乳头引流可能效果不佳，此时应考虑联合透壁引流。透壁引流指经胃壁或十二指肠壁置入一根或多根引流管至囊腔内，超声内镜评估能更好地定位穿刺点、实时引导穿刺，有利于降低并发症。穿刺引流术后常规需预防性抗感染治疗，46周后复查CT，若囊肿消失可内镜下拔除内支架。
版指南指出，胰周脓肿首选穿刺引流，经皮穿刺置入较粗直径引流管，若引流效果差，建议进一步外科手术治疗。目前也有个别报道透壁引流清创胰周脓肿。随着技术的进步，除常规开腹手术外，采取腹腔镜、经皮肾镜等技术进行坏死组织清除也相继开展，使得治疗效果得到进一步改善。Parekh等研究发现应用腹腔镜进行坏死组织清除是有效可行的，和开腹手术相比，应用腹腔镜清除坏死组织减少患者炎性反应，符合“损伤控制”原则。针对胰腺炎局部并发症的治疗，强调个体化治疗理念，以非手术治疗为基础，配合适当、适时的内镜放射介入、外科干预的综合治疗体系。
三、AP全身并发症
版指南中指出，全身并发症主要包括器官功能衰竭、全身炎性反应综合征、全身感染、腹腔内高压(intra-abdominalhypertension，IAH)或腹脏间隔室综合征(abdominal石家庄最好的白癜风医院白癫风医院
