美国胰腺病学会最近更新的急性胰腺炎病因
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一、简介在美国胰腺病学会第46届年会上，多名胰腺病专家耗时4d讨论了重大胰腺病的病因、诊断和治疗措施。本文简要精炼了会议期间关于急性胰腺炎的讨论成果，主要介绍急性胰腺炎的潜在危险因素，但排除药物引起的胰腺炎，因为大家公认其病因为使用多种不同药物所致，在此会议期间，该病未做讨论。
二、急性胰腺炎新发病急性胰腺炎的发病率为40~60/,每年，导致胰腺炎成为胃肠道疾病住院患者的最常见病因。该统计数据由出院数据计算而来，数值可能偏高，因为某些患者仅仅在血清淀粉酶升高至纳入标准时才被确诊为急性胰腺炎，但可能并不满足更为严格的诊断标准。急性胰腺炎的发病率存在地区差异，因为其主要风险因素各地区各不相同。
急性胰腺炎发病率随时间变化吗？收集过去20年英国基于人群的综合实践研究数据库中的数据发现，急性胰腺炎的发病率几乎翻了一番，且这一引人注目的增长趋势在男性和女性中都可观察到。这一增长很有可能与肥胖率增加有关，因为肥胖很有可能导致胆结石；也有可能与饮酒量增加有关。在另一项基于出院数据的报告也显示近年来胰腺炎发病率明显增加。
性别和种族都与胰腺炎发病率有关。尽管急性胰腺炎的总体发病率男女基本相同，但是胆石性胰腺炎在女性中发病率更高，而急性酒精性胰腺炎在男性中更为常见。种族也是一个重要因素：因为急性胰腺炎黑人是白人的3倍以上，但其原因目前大家仍不清楚。
三、急性胰腺炎的危险因素传统意义上，酒精和胆结石是胰腺炎最常见的病因，但是随着时间推移，急性胰腺炎的病因已经变得越来越复杂了。
许多专家在会上发言时都强调到，传统观念认为单一危险因素引起急性胰腺炎的时代已经一去不复返了。原因是临床医生已经充分意识到仅有很小一部分胆结石患者进展为急性胰腺炎，且不到5%的重度酗酒者会罹患胰腺炎。所以除了这些众所周知的致病因素外，其它未能完全鉴别出来的易感因素也应该纳入考虑。
1.酒精与胰腺炎
酒精很早就被认为是导致急性胰腺炎的最常见的病因之一，且酒精对胰腺的影响与饮酒量有关：饮酒越多，风险越大。那么，是否存在一个导致急性胰腺炎的饮酒量临界水平呢？通常，罹患酒精性胰腺炎的患者都有长达20年的饮酒史，且每天饮酒4~5次。这解释了为什么我们很少遇到35岁以下的酒精性胰腺炎患者。目前，导致胰腺炎的酒精性细胞活动还未完全弄清楚，但是其一般理论是，长期暴露在酒精环境下，腺泡细胞可能存在潜在炎症反应。然后持续过量饮酒可能阻断炎症级联反应消退过程，导致复发性胰腺炎，最终转为慢性胰腺炎，进入一个不可逆的过程。
酒精类型与罹患胰腺炎有显著的相关性吗？这个问题需要其他研究来证实，不过最保险的、最可能的猜测是酒精相关的胰腺损伤由摄入乙醇的总量决定，而不是酒的类型：大量饮用啤酒或者白酒与摄入等量乙醇酒精制品的风险相同。
2.胆石性胰腺炎
胆石症占所有胰腺炎病因的40%左右，且在女性中，胆石性胰腺炎比酒精性胰腺炎更为常见。胆石症导致胰腺炎，最直截了当的解释是机械性梗阻导致腺泡细胞损伤。因为胆结石与肥胖显著相关，所以我们所观察到的急性胰腺炎增加的风险在一定程度上很有可能是当前肥胖在全世界流行导致。
胆石尺寸与胰腺炎风险相关，因为较小的胆结石更可能进入胆总管。胆结石＜5mm的患者，其急性胰腺炎风险是胆结石尺寸较大者的4倍。
一种能够有效减少胆石性胰腺炎复发频率的方法是，当患者第一次胆石性胰腺炎发病时，尽早进行腹腔镜胆囊切除术。这样不仅可以避免二次住院的成本，还可以避免进展为额外的、不必要的慢性胰腺炎风险。
3.吸烟
在本次会议上，许多报告都强调，要重视吸烟在胰腺炎风险因素中的重要作用。尽管该研究报道于30多年前，但其原始报告还是遭受了质疑。现在，根据个体化研究和个病例和超过,个对照研究的Meta分析，已经明确证实吸烟者比不吸烟者急性胰腺炎风险增加50%~70%。此外，其它动物模型试验证实暴露在吸烟产生的有毒气体中也增加急性胰腺炎风险。在会议中，多名专家发言指出，临床医生们没有意识到吸烟与胰腺炎间的关系，在给患者写医嘱时未能意识到戒烟对避免胰腺炎发生的重要性。
4.遗传因素
单基因遗传病很少会引起急性胰腺炎。在所有遗传病的研究中，遗传性胰腺炎是研究最为透彻的疾病，它是一种常染色体显性疾病，通常由阳离子胰蛋白酶原基因（PRSS1）突变导致。遗传性胰腺炎的症状与其它急性胰腺炎相似，通常在20岁之前起病，最终进展为慢性胰腺炎和胰腺癌。
CFTR是一种导致囊性纤维化的基因。CFTR异常在急性胰腺炎中较为常见，在自发性胰腺炎中尤其常见。最近的研究报告显示，CFTR突变导致胰腺炎占自发性胰腺炎的25%左右。
由于大多数人暴露在已知风险因素环境中未罹患胰腺炎，所以毫无疑问这里存在许多其它遗传因素，单独或更有可能是协同作用，作为增加胰腺炎风险的易感因素。目前，胰腺炎的研究主要集中在探索胰腺炎易感基因。
5.多风险因素作用
在20世纪的大多数时间里，大家都以为急性胰腺炎为单一因素导致——要么为酒精，要么为胆结石导致，其它无法辨别的患者则归类为“自发性”病因。胰腺病学家现在认为，一种或更多生活方式相关的因素加上遗传因素同时作用才能解释大部分胰腺炎的病因。
吸烟和饮酒联合对胰腺炎的影响，是阐释其相互作用的一个很好的例子。既吸烟又饮酒的患者胰腺炎风险更高，在饮酒最少的两组中尤其明显，吸烟增加酒精性胰腺炎风险的2倍多（图1）。
四、急性胰腺炎进展为慢性胰腺炎的过程单次急性胰腺炎发作通常为自我限制性孤立性事件，尤对于胆石性胰腺炎患者来说，更是如此。但是如果潜在病因未能诊断清楚或治疗，患者可能会进展为复发性急性胰腺炎（RAP）。每一次发作对胰腺造成的损害不断累积，最终，RAP再次发作后，患者就进展为慢性胰腺炎——一个不可逆的过程。通常多久会变成这样呢？一项基于14个临床研究的最新的meta分析给出了答案。一次或多次急性胰腺炎发作之后进展为慢性胰腺炎的总体发病率为10%（一个很高的数值）。此外，一个很有意思的发现是，男性比女性明显更倾向于进展为慢性胰腺炎，但年龄和发作严重程度并不是危险因素。当分析危险因素暴露时，胆石性胰腺炎患者进展为慢性胰腺炎的发病率仅为9%，相比之下，酒精或吸烟引起的胰腺炎患者，其风险相似，分别为65%和61%。
五、急性胰腺炎的预防人们总是倾向于在疾病发生后才意识到预防疾病。最小化急性胰腺炎进展风险的最有效策略有哪些呢？如果人们饮酒时遵从既定指南，成人饮酒上限为男性每天2杯，女性每天一杯，那么酒精性胰腺炎的发病风险就会非常小。
戒烟是另一种降低急性胰腺炎负担的方式。临床医生们只是在最近才开始意识到吸烟在急性胰腺炎病因中的重要作用。临床医生们应该劝告所有急性胰腺炎患者戒烟，并让其了解到戒烟的重要性。
饮食可以调节胰腺炎风险吗？避免肥胖可以降低胆结石发病率，且最小化进展为胆石性胰腺炎的可能性。瑞典的一项基于80,多例患者的队列研究调查了饮食对胰腺炎的影响，研究发现蔬菜摄入增加对非胆石性胰腺炎风险有很强的保护作用。更令人意外的是，水果摄入增加并没有获得相似的保护效果（图2）。
六、总结本会议主要的目的是描述急性胰腺炎的自然病史，并制定策略，避免疾病进展。幸运的是，大多数急性胰腺炎患者为轻度疾病，需要的住院时间较短。
据统计，仅有不足5%医院接受治疗时进展为重度的有生命威胁的胰腺疾病，而需要重症监护。
发现潜在危险因素对避免疾病反复发作是非常必要的，而且可以预防疾病再一次发作，避免最终导致慢性胰腺炎。因为并非所有暴露在已知危险因素中的患者都罹患胰腺炎，所以我们还需要进行其它关于遗传突变和已知危险因素之间相互作用关系的研究。
此外，个体化医学的发展也为胰腺炎患者的诊断和管理优化提供了更多的可能性。
本次会议的关键要点如下：
1.急性胰腺炎是一种多因素的复杂疾病，由一种或多种危险因子加上易感因素共同作用导致。
2.许多急性胰腺炎的危险因素都是可以改变的，要想降低此病对人群的影响，这是一个很好的机会。
3.吸烟加重酒精对胰腺的损伤。动物实验和人类研究的证据表明吸烟与三种胰腺炎（急性、复发性和慢性胰腺炎）皆有关联。
4.如果潜在危险因素未被鉴别出来，并进行治疗，急性胰腺炎会进展为复发性胰腺炎，然后变成慢性胰腺炎。
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参考资料
