临床重症医学教程
临床重症医学教程
前言
自年北京举办“全国第一届ICU研讨会”开始，重症医学在我国已有20余年的发展历程。其在重症患者救治中所体现出来的临床价值，尤其是在突发公共卫生事件及突发自然灾害医疗救治中的核心作用，使其成为临床不可或缺的新兴专业。年国家标准化管理委员会正式批准重症医学成为二级学科，次年国家卫生管理部门医院均应设立重症医学科并作为一级临床科室进行管理。同期相继颁布了《中国重症学科建设与管理指南》、《重症医学临床操作规范》，使这一学科成为了真正意义上的一个临床医学专业与临床学科。医院纷纷建立ICU病房，集中收治院内或区域内重症患者，极大地提高了重症患者救治的成功率。重症救治监测与支持技术的日益增加，对重症救治团队的理论与技能也提出了更高的要求，接受过规范化培训的重症从业人员数量和质量与临床需求相差巨大。虽然各种类型与层次的培训课程、培训教材层出不穷，但一本简洁易读，涵盖重症救治基本理论与原则、侧重临床具体实践并经过长期实际使用的培训教程，依然为众多的重症医学从业者，尤其是基层的广大ICU医师所期待。医院前身为华西医院，是国内最早建立“专职ICU”的医院之一，建科于年，年即成为卫生部（现国家卫生计生委）四个“全国危重病医学培训中心”之一。从年秋即开始面向西部、辐射全国招收受训学员，每年两届，学制一年，小班教学。迄今已累计招收29届，学员余名，遍及全国各省、市、自治区，已成为各地重症医学的临床骨干和学术带头人。培训班使用的教材随着不断的培训实践逐年更新、充实与完善。教医院重症医学专业的临床医师，经过多年重症医学医、教、研的浸淫，他们不但已成为实践经验丰富的重症医师、高校教师，而且还具备国家卫生计生委“全国重症医学资质培训班”教材编写、授课专家及技能培训师的资质，担负着长期的培训任务。随着重症医学临床工作面的不断拓展和质量控制的要求，呼吸治疗师、医院感染专业医师也参加了这一教材的编写工作。近年来，许多新、老学员均以不同的方式表示，希望我们能将这一教材整理出版，以此作为大家临床参考工具和培训教材。经过与编者们反复而慎重地讨论，我们对教材再次进行了全面的审核、修订，保留了其临床实用性强，操作流程简洁、规范，文字表述清晰易懂的特点，并对近年重症医学专业有影响的临床研究证据、指南推荐进行了梳理，择其要点在相应章节中予以解读，以《临床重症医学教程》之名结集成册出版，希冀以此为我国重症医学发展添一砖瓦，尤其是为西部地区重症医学的教育与培训尽一份薄力。
鉴于地缘关系以及我们的理论与实践的局限，书中难免存在不足甚至争议，希望各位同道在使用中给予我们宝贵的意见和反馈。
华西重症的发展，渗透着几辈人的心血和期盼！它们就浸透在这本薄薄的教程中，感谢你们！
西部重症的发展，见证着所有学员的努力和汗水！从这本薄薄的教程中也可窥见一二，感谢你们！
医院
重症医学科
康焰
年8月
目录
第一章重症患者评估与转运
第一节重症患者的初始评估
一、病史
二、体格检查
三、表格记录
四、辅助检查
五、治疗
第二节重症疾病评分系统
一、急性生理和慢性健康评分
二、序贯器官衰竭评分
三、简化急性生理评分
四、死亡概率模型
五、创伤评分
六、Glasgow昏迷评分
七、急性胰腺炎Ranson评分
八、临床肺部感染评分
第三节重症患者的转运
一、转运决策
二、转运人员、设备及药品
三、转运方式的选择
四、转运前的准备
五、转运的监测与治疗
六、转运交接
七、重症传染性疾病患者转运的特殊考虑
第二章心肺脑复苏
第一节心搏骤停的病因与类别
第二节基础生命支持
一、识别心搏骤停
二、徒手心肺复苏的要点
三、体表电除颤
第三节高级生命支持
一、控制气道与呼吸支持
二、药物治疗
三、团队协作
第四节心搏骤停后综合处理
一、病因的确定与病情判断
二、脑保护与脑复苏
三、全身加强治疗
四、脑复苏的结局
第三章水电解质与酸碱失衡
第一节体液的正常组成成分
一、液体的平衡
二、电解质的平衡
三、渗透压的平衡
四、酸碱平衡
第二节水钠代谢紊乱
一、脱水
二、水中毒
三、钠代谢紊乱
第三节其他电解质代谢紊乱
一、钾代谢紊乱
二、钙代谢紊乱
三、镁代谢紊乱
第四节酸碱平衡紊乱
一、代谢性酸中毒
二、代谢性碱中毒
三、呼吸性酸中毒
四、呼吸性碱中毒
五、动脉血气分析
第五节内环境紊乱临床诊疗思路
第四章心电监测与心律失常的识别与处理
第一节持续心电监测
第二节常见心律失常
一、ICU病人出现心律失常的常见诱因
二、ICU病人常见的心律失常类型
第三节心律失常的治疗
一、快速型心律失常的一般处理原则
二、几种常见的心律失常的紧急处理
三、抗心律失常药物
四、各种心律失常治疗原则
五、心脏起搏器和起搏心电图
第五章循环监测与支持
第一节血流动力学基础
一、Starling定律
二、心室的功能
三、心室相互作用
四、容量血管与阻力血管
五、心输出量及影响因素
六、心肺相互作用机制
七、微循环
第二节循环监测指标
一、静态前负荷与动态前负荷指标
二、容量反应性
三、心输出量及心脏功能
四、外周阻力
第三节循环监测技术
一、有创动脉血压监测
二、中心静脉压监测
三、肺动脉漂浮导管监测
四、脉搏指示剂连续心输出量测定
五、微循环监测技术
第四节循环支持
一、液体治疗
二、血管活性药物应用
三、循环监测与支持的策略
第六章呼吸功能监测
第一节气体交换功能监测
一、通气指标
二、换气指标
三、血气分析
四、血气测定结果的分析与判断
第二节肺和胸廓机械动力学监测
一、呼吸运动相关的压力指标
二、机械通气时的气道压力监测
三、呼吸系统的阻力
第三节呼吸功和呼吸形态监测
一、呼吸功的定义
二、呼吸做功指标
三、呼吸功的监测
四、呼吸功监测的意义
五、呼吸形态的监测
第四节呼吸驱动监测
一、呼吸中枢兴奋性的指标
二、P0.1测定
第五节呼吸肌力和耐力检测
一、呼吸肌力
二、呼吸肌力监测
第六节患者-呼吸机系统监测
一、患者方面的因素
二、呼吸机与管路方面的因素
三、操作者方面的因素
第七章呼吸支持技术
第一节氧疗
一、低氧血症和缺氧的概念
二、低氧血症的原因
三、缺氧的临床表现及实验室检查
四、氧疗概念
五、氧疗适应证
六、氧疗方法
七、氧疗的注意事项
八、高压氧疗
第二节气道管理
一、口/鼻咽通气道
二、球囊面罩通气
三、气管插管
四、困难气道管理策略
五、气管切开
六、人工气道的管理
第三节机械通气
一、概述
二、机械通气对生理学影响
三、机械通气常用模式
四、机械通气参数设置
五、机械通气监测
六、机械通气的并发症
七、呼吸机的撤离和拔管
第四节无创正压通气
一、概述
二、优缺点
三、适应证和禁忌证
四、使用方法
五、监测和评估
六、无创正压通气的撤离
第五节其他通气技术
一、高频振荡通气
第六节体外膜肺氧合技术
一、概述
二、体外生命支持的适应证
三、体外膜肺氧合的实施
四、体外膜肺氧合的并发症及处理
五、停止体外膜肺氧合的时机
第七节呼吸功能的康复训练
一、肺康复
二、雾化吸入疗法
第八章凝血功能障碍与输血
第一节重症患者的凝血功能障碍
一、流行病学
二、正常凝血机制
三、重症患者凝血功能障碍的常见病因与发病机制
四、临床表现
五、实验室检查
六、治疗
七、ICU常见凝血功能障碍性疾病
第二节输血
一、输血种类的选择及指征
二、输血常见并发症
第九章重症感染与抗菌药物应用
第一节概述
第二节常用抗菌药物分类、特点和抗菌药物应用原则
一、抗菌药物定义
二、抗菌药物分类
第三节重症社区获得性肺炎
一、社区获得性肺炎的诊断
二、社区获得性肺炎的病原学
三、对社区获得性肺炎进行病情评估和危险分层
四、社区获得性肺炎的治疗
五、对病情评估及疗效评价标准
第四节重症血流感染
一、定义
二、临床表现
三、常见病原体
四、治疗
第五节复杂性腹腔感染
一、概念
二、发病机制
三、病原学
四、临床表现
五、诊断
六、治疗
第六节重症中枢神经系统感染
一、常见类型
二、脑脊液检查
三、治疗
第十章危重患者的镇痛与镇静
第一节重症患者镇痛镇静的意义
第二节重症患者疼痛的评估与镇痛治疗
一、疼痛的评估
二、镇痛的治疗
第三节重症患者镇静的评价与治疗
一、镇静的评价
二、镇静的治疗
第四节重症患者谵妄的评价与治疗
一、谵妄的诊断
二、谵妄的治疗与预防
第五节镇痛镇静药物对器官功能的影响
一、呼吸功能
二、循环功能
三、神经肌肉功能
四、消化功能
五、肾功能
六、其他
第六节ICU镇痛镇静流程
第十一章危重患者的营养支持
第一节危重症患者的代谢和营养改变特点
第二节危重患者的营养评估以及营养素
一、营养不良的临床表现与营养不良类型
二、营养状态评估
三、能量消耗与供给
四、免疫营养在重症患者的应用
第三节营养支持的方法
一、营养支持途径及其选择原则
二、营养支持时机
三、肠内营养在危重症患者的应用
四、肠外营养在危重症患者的应用
第四节特殊危重疾病营养支持的要点
一、重症急性胰腺炎的营养支持
二、合并急性呼吸衰竭重症患者营养支持
三、急性肾衰竭患者的营养支持
四、急性肝衰竭患者的营养支持
第十二章休克
第一节休克的病理生理改变
一、休克代偿期
二、休克进展期
三、休克难治期
第二节休克的分类
一、低血容量性休克
二、心源性休克
三、梗阻性休克
四、分布性休克
第三节休克的诊断与病情评估
第四节休克的监测与治疗
一、休克的监测
二、液体复苏治疗
三、休克的综合治疗
第五节血管活性药的计算与应用
一、多巴胺
二、多巴酚丁胺
三、去甲肾上腺素
四、肾上腺素
五、血管加压素
六、血管扩张药
第十三章急性呼吸窘迫综合征
第一节急性呼吸窘迫综合征概述
第二节急性呼吸窘迫综合征的发病机制与病理生理改变
一、发病机制
二、病理生理
第三节急性呼吸窘迫综合征的临床表现
一、临床表现
二、辅助检查
第四节急性呼吸窘迫综合征的治疗
一、概述
二、呼吸支持治疗
三、急性呼吸窘迫综合征的其他治疗
第十四章脓毒症与多器官功能障碍综合征
第一节脓毒症
一、相关定义
二、流行病学
三、病因
四、发病机制
五、临床表现
六、辅助检查
七、诊断
八、鉴别诊断
九、治疗
十、预防
十一、预后
十二、拓展内容
第二节多器官功能障碍综合征
一、MODS区别于其他器官衰竭疾病的主要临床特点
二、病因
三、发病机制
四、临床表现
五、器官功能衰竭评分标准
六、治疗
七、预防
第十五章急性肾损伤与肾脏替代治疗
第一节急性肾损伤
一、定义及分级
二、常见病因及危险因素
三、病理生理
四、临床特点
五、诊断及鉴别诊断
第二节急性肾损伤的肾脏替代治疗
一、治疗指征及介入时机
二、治疗模式与疗效分析
三、腹膜透析或持续性肾脏替代治疗剂量
四、腹膜透析或持续性肾脏替代的抗凝方式
第十六章急性胃肠损伤
第一节概述
第二节急性胃肠损伤分级
一、AGIⅠ级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险）
二、AGIⅡ级（胃肠功能不全）
三、AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）
四、AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴其他脏器功能障碍）
第三节基本概念及处理原则
一、喂养不耐受综合征
二、腹腔内高压和腹腔间隔室综合征
三、常见胃肠道症状
四、急性胃肠损伤患者的处理流程
第十七章呼吸系统重症
第一节慢性阻塞性肺疾病急性加重
一、定义
二、病因
三、病理生理
四、临床表现
五、实验室及影像学检查
六、诊断与病情评估
七、治疗
第二节重症哮喘
一、诱发因素
二、病理生理
三、临床表现
四、实验室及影像学检查
五、诊断和鉴别诊断
六、治疗
第三节肺栓塞与深静脉血栓形成
一、基本概念
二、危险因素
三、病理生理
四、临床表现
五、辅助检查
六、诊断
七、鉴别诊断
八、治疗
九、预防
第四节大咯血
一、定义
二、病因
三、诊断
四、治疗
第五节肺间质性疾病
一、概述
二、特发性肺纤维化
三、特发性肺纤维化急性加重
第十八章消化系统重症疾病
第一节重症急性胰腺炎
第二节上消化道出血
一、应激性溃疡
二、食管胃底曲张静脉破裂出血
第三节急性肝衰竭
一、病因
二、发病机制
三、分类和分期
四、临床表现
五、诊断
六、治疗
第四节抗生素相关性腹泻
一、病因和发病机制
二、临床表现
三、诊断
四、治疗
第十九章重症急性胰腺炎
发病机制
常见病因
第二十章神经系统重症疾病
第一节颅内生理学和颅内压升高
一、颅腔生理
二、影响脑血流的因素
三、颅内压生理
第二节脑功能监测
一、意识状态判断
二、中枢神经系统电生理监测
三、颅内压监测
四、脑血流监测
五、脑氧代谢监测
六、神经影像学监测
第三节常见神经系统疾病的重症处理
一、重型颅脑损伤
二、非外伤性脑出血
三、缺血性脑卒中
四、神经系统无力性疾病
五、癫痫持续状态
六、感染性疾病
七、脑疝
第二十一章重症患者的内分泌与代谢
第一节垂体危象
一、病因和发生机制
二、临床表现和类型
三、诊断
四、治疗
第二节重症相关的肾上腺功能不全
一、病因及发病机制
二、诊断
三、治疗处理
第三节肾上腺危象
一、病因和发生机制
二、临床表现
三、诊断
四、治疗
第四节甲状腺功能亢进危象
一、病因和发病机制
二、临床表现
三、实验室检查
四、诊断
五、治疗
第五节重症患者血糖管理
一、病因和发病机制
二、血糖监测
三、血糖控制目标
四、应激性高血糖的防治对策
五、低血糖的预防和治疗
第六节高渗性非酮症糖尿病昏迷
一、病因和发病机制
二、临床表现
三、诊断
四、治疗
第七节糖尿病酮症酸中毒
一、发病原因
二、发病机制
三、临床表现
四、诊断
五、治疗
第二十二章重症风湿性疾病
第二十三章严重创伤的ICU救治
第一节定义及流行病学概述
第二节创伤的病理生理特点及临床表现
一、神经-体液反应
二、创伤后机体代谢变化
三、创伤后脏器功能变化
第三节创伤的评估和早期救治
一、病情的初步评估步骤
二、创伤的早期处理
第二十四章器官移植的重症治疗
第一节移植患者的一般管理
一、不同阶段的监测与处理要点
二、免疫抑制剂治疗
三、抗感染治疗
第二节肝脏移植
第三节肾移植
第四节心脏移植
一、病人的选择
二、适应证及禁忌证
三、免疫抑制方案
四、术后早期的处理
五、术后监护
六、术后一般处理
七、常见合并症的处理
第五节器官捐献
一、器官捐赠的种类
二、捐赠流程
三、捐赠条件
第二十五章产科危重症
第一节妊娠期高血压疾病
一、病因和发病机制
二、分类及诊断标准
三、治疗
四、子痫的急救治疗
第二节HELLP综合征
一、病因和发病机制
二、临床表现及诊断
三、治疗
第三节妊娠期急性脂肪肝
一、发病机制与诊断
二、治疗
第四节羊水栓塞
一、病因及高危因素
二、临床表现及诊断
三、治疗
第五节围生期心肌病
一、病因和发病机制
二、诊断标准
三、治疗
第二十医院感染预防和控制
第一节ICU中医院感染的流行情况和感染类型
医院感染防控措施
一、手卫生
二、环境及物品表面的清洁与消毒
第三节三管相关感染的诊断标准、常见病原体和集束化干预措施
一、诊断标准
二、各感染类型的常见病原体
三、呼吸机相关性肺炎的集束化干预措施
四、血管内导管相关血流感染的集束化干预措施
五、导尿管相关尿路感染的控制措施
第四节ICU中常见的多重耐药菌及防控措施
一、常见的多重耐药菌
二、多重耐药菌的防控措施
第五节ICU中职业暴露的预防
一、职业暴露概述与ICU中常见的职业暴露类型
二、标准预防
三、职业暴露发生后的预防处理措施
第二十七章危重症医学实践中的伦理学问题一、医学伦理学原则
二、无效医疗
三、终止治疗
四、脑死亡
第二十八章ICU常用技术
第一节动静脉穿刺置管测压
一、动脉穿刺置管及测压
二、中心静脉穿刺置管
三、PiCCO安置和测量
四、肺动脉漂浮导管安置
第二节人工气道建立
一、口/鼻咽通气道
二、气管插管
三、气管切开及经皮气管切开
第三节循环系统常用技术
一、心脏电复律
二、心脏起搏
第四节消化系统常用技术
一、鼻胃管安置
二、鼻空肠管安置
三、经皮内镜下胃/空肠造瘘术
四、双囊三腔管
五、腹内压监测
第五节其他常用技术
一、胸腔穿刺
二、胸腔闭式引流术
三、腹腔穿刺
四、腰椎穿刺
五、骨髓穿刺
第六节微生物标本的正确留取
一、血培养标本采集
二、经人工气道痰培养标本采集
三、手术切口标本采集
四、尿培养标本采集
五、粪便标本采集
六、脑脊液标本采集
七、脓液标本采集
八、临床微生物标本送检的注意事项
第七节纤维支气管镜
一、床旁纤维支气管镜
二、床旁纤维支气管镜标本采集
三、支气管-肺泡灌洗检查技术
第八节体外膜肺氧合技术
一、适应证
二、禁忌证
三、操作步骤
第二章心肺脑复苏
心肺复苏(cardio-pulmonaryresuscitation,CPR)是指当人体心跳呼吸突然停止时所采取的抢救措施。由于脑复苏与脑保护的重要性日益为人们所重视，所以从某种意义上说，脑复苏是心肺复苏的根本目的。因此，现在认为复苏的重点从一开始就应强调对脑的保护，故把心肺复苏的概念拓展为心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation,CPCR）。不过目前两个概念在文献中与临床工作中经常被混用。
从20世纪50～60年代口对口人工呼吸与胸外心脏按压的技术被发明并应用于临床以来，CPR的技术经历了多次重大的进步与突破。欧美等多个国家先后多次召开关于CPR的专题会议，并形成了一系列版本的指南或标准。美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）从20世纪70年代起每5年更新一次心肺复苏指南，并逐渐成为全球广泛认可的指导性文件。年初国际复苏联合会（InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation，ILCOR）和AHA共同在美国举行的心肺复苏指南(CPR)暨心血管急救(ECC)国际科学共识推荐会上，与会专家讨论并总结了大量复苏方面的文献研究成果，同时组织相关专家进行了深入的科学论证，之后发表了版的“心肺复苏与心血管急救指南”（“指南”在本章中如无特殊说明均指该指南），目前已成为世界范围内最权威的急救指南。
第一节心搏骤停的病因与类别
心搏骤停（suddencardiacarrest，SCA）是指急性原因导致的心脏突然失去有效排血能力的病理生理状态。发生SCA最常见的原因为心脏病变，尤其是冠心病；其他非心脏性原因包括休克、缺氧、创伤、淹溺、药物过量等。小儿发生SCA的主要原因为非心脏性的，尤以气道病变为最常见。
SCA的诊断要点包括：①病人意识突然丧失；②听不到心音，大动脉搏动不能扪及；③呼吸停止或呈叹气样呼吸；④面色苍白或发绀，瞳孔散大；⑤手术野渗血停止；⑥心电图可表现为一直线或心室颤动及心电机械分离。其中大动脉搏动消失诊断意义最为重要。
SCA根据心电图表现可分为4种类型，即心室纤颤（ventricularfibrillation，VF）、无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia，VT）、无脉电活动（pulselesselectricalactivity，PEA）和心室停搏，其中VF最为常见。前两种合称可电击性心律，发病率高，抢救成功率也高，及时的电击除颤和有效的CPR是抢救成功的关键；后两种称不可电击性心律，复苏效果较差。
心搏骤停常是骤然发生，能否迅速准确地判断并开始有效抢救是决定复苏成败的关键因素。有研究表明，早期CPR如3～5分钟内电除颤可使SCA患者存活率高达49%～74%。年，AHA提出生存链（chainofsurvival）的概念。生存链是指院外心搏骤停抢救的几个关键步骤，要求实施急救者使各步骤环环相扣，紧密衔接，尽量不延误任何一个步骤，这样复苏成功的机会将大大提高。指南中明确指出生存链的5个步骤：①早期识别与启动紧急医疗救援服务系统（emergencymedicalservice，EMS）；②早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压；③早期除颤；④有效的高级生命支持；⑤综合的心搏骤停后处理。在原有年版指南的基础上增加了综合的心搏骤停后处理这一环节，进一步强调了快速反应与以脑保护为中心的综合处理。
CPR可分为基础生命支持（basiclifesupport，BLS）和高级生命支持（advancedcardiaclifesupport，ACLS），以及心脏停搏后综合处理（post-cardiacarrestcare）。BLS是指SCA发生后就地徒手实施CPR，包括ABC3个步骤，即开放气道（A，airway）、人工呼吸（B，breathing）、胸部按压（C，支气管扩张病人不重视预防居然危害这么大这是一个南昌人都期待的好去处听说有游船
