连续性血液净化联合血液灌流治疗重症急性胰
文章要点摘自：陈瑞丰，武强荣.连续性血液净化联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎的临床疗效.国际移植与血液净化杂志.年1月第12卷第1期）
重症急性胰腺炎是常见的急腹症之一，胰腺急性炎症较轻者可出现充血和水肿，重者可出现出血和(或)坏死，常引起休克等并发症，危及患者生命，病死率高达20%-25%。已有研究人员报道了连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的作用以及血液灌流治疗重症急性胰腺炎的作用。连续性血液净化联合血液灌流治疗在降低胰酶、去除炎症介质等有害物质、纠正免疫调节失控及水、电解质、酸碱平衡紊乱以及支持器官功能、改善预后、縮短病程、节约费用等方面效果显著。我们通过回顾性分析我院近4年来收治的48例重症急性胰腺炎患者，探讨采取以急危重病监护为基石，寻找重症急性胰腺炎加重的危险因素，以积极内科治疗以及微创介入技术、外科手术干预、重要脏器功能支持技术为保障，联合连续性血液净化联合血液灌流的个体化综合治疗早期重症急性胰腺炎的方法，希望达到对重症急性胰腺炎治疗从被动应对并发症，向主动阻断病情加重方面的转变，以求降低重症急性胰腺炎的病死率。
一、研究对象与方法年6月至年12月，我科共治疗48例重症急性胰腺炎患者,均有不同程度的血、尿淀粉酶升高、肠麻痹、急性腹膜炎、血性腹水、休克等症状，均符合年中华医学会胰腺外科学组制定的重症急性胰腺炎及相关器官功能障碍的临床诊断及分级标准。BalthazarCT分级以及发病72h内APACHEⅡ积分10分、严重度I级或以上且伴有腹水、合并其他感染性疾病及心血管疾病者除外。1.分组:采用数字表法将48例重症急性胰腺炎患者随机分为干预组及对照组，每组各24例。干预组男15例，女9例，年龄28~59岁，其中暴饮暴食者6例,酗酒者4例，胆石症并发胆道感染者14例。对照组男17例，女7例，年龄26~60岁，其中暴饮暴食者8例，酗酒者4例，胆石症并发胆道感染者12例。干预组与对照组性别、年龄、病程、临床表现及辅助检查结果差异无统计学意义(均P0.05)。2.治疗方法:对照组24例患者接受常规内科综合治疗，包括禁食、持续胃肠减压、液体复苏、纠正水电解质及酸碱平衡、生长抑素抑制胰腺分泌、控制感染、解痉止痛、营养支持等。干预组患者除进行上述常规治疗外，还进行连续性血液净化治疗，具体方法如下:选择股静脉以Sledinger技术留置单根双腔导管作为临时血管通路，床边血滤机为瑞典金宝Prisma-flexCRRT机，滤器使用M及ST配套，灌流器为珠海健帆HA，采用上海长征富民金山制药有限公司的血液滤过置换液，根据有无急性肾损伤选择连续性静脉-静脉血液滤过+血液灌流及连续性静脉-静脉血液透析滤过+血液灌流，灌流器串联于滤器后，灌流3h后弃去,继续连续性血液净化治疗，置换量2~4L/h，前稀释，透析液5~6L/h，血流量~ml/min，脱水量~ml/min，共进行3次连续性血液净化+血液灌流，单次连续性血液净化治疗时间（42±10）h以上,连续性血液净化治疗时间视病情好转程度而定。根据凝血酶时间和活化部分凝血酶时间调整肝素或无肝素抗凝剂用量。联合治疗前、治疗后第1、2和3天记录患者心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度和体温，同时观察神志及精神状态变化，记录平均动脉压，根据监测数据进行APACHEⅡ评分。3.疗效判定：(1)疗效标准：治愈是指所有功能障碍器官SOFA评分回归正常;好转是指有一项功能障碍器官SOFA评分回归正常；无效是指所有功能障碍器官SOFA评分无明显变化。（2）治疗前、后APACHEⅡ积分:采集患者人院后连续3个24h内急性生理学极端数据评分、年龄评分和慢性健康状态评分，三项评分之和为APACHEⅡ积分。
二、统计学分析采用SAS8.1软件进行数据统计，计量数据以均数±标准差表示,组间数据比较采用t检验和方差分析,阳性率比较采用检验，以P0.05为差异有统计学意义。结果干预组治愈8例，治愈率为33.33%，好转13例，好转率为54.17%，有效率达87.50%。对照组治愈4例，治愈率为16.67%，好转9例，好转率为37.50%，有效率达51.17%。干预组治愈率和好转率高于对照组，差异有统计学意义(=6.63，P0.05)。
干预组治疗后第1、2、3天APACHEⅡ积分均低于对照组，APACHEⅡ积分随治疗时间的延长而逐渐减小,差异有统计学意义。对照组APACHEⅡ积分亦随治疗时程的变化而变化，但差异无统计学意义(表1)。
重症急性胰腺炎的发病机制虽未完全阐明，但目前认为它是胰腺自身消化启动的全身炎症反应性疾病，胆源性、酒精性或高血脂等原因均可引起重症急性胰腺炎。在致病因素作用下,胰酶大量激活，胰腺坏死产物迅速诱导自由基释放，随之产生大量促炎细胞因子，其中肿瘤坏死因子α、白细胞介素1、白细胞介素6是最早升高的炎症因子，发挥着核心作用。过量的肿瘤坏死因子α和白细胞介素6等可刺激释放其他多种炎性因子，引起连锁放大效应。临床研究提示，重症急性胰腺炎时血液促炎性因子浓度与病情严重程度及预后密切相关，同时，重症急性胰腺炎患者肿瘤坏死因子α和白细胞介素6等炎症因子大量表达形成的炎症级联放大反应是引起全身炎症反应综合征甚至多器官功能障碍综合征的原因之一。我们在常规综合治疗的基础上，联合应用连续性血液净化+血液灌流治疗重症急性胰腺炎，发现这一疗法可降低胰酶、去除炎症介质等有害物质、纠正免疫调节失控及水、电解质、酸碱平衡紊乱、支持器官功能、改善预后、縮短病程、节约医疗费用，效果显著。血滤器能吸附甘油三酯,在重症急性胰腺炎早期进行连续性血液净化治疗时，多次更换血滤器既能快速降低甘油三酯，又能有效调控细胞因子，采用短时血液滤过治疗在使促炎细胞因子下调的同时还可上调抗炎细胞因子，使促炎/抗炎细胞因子的平衡得以重建，患者局部病变和全身症状显著好转，取得良好的疗效。干预组和对照组总体疗效与APACHEⅡ积分差异均有统计学意义，提示连续性血液净化联合血液灌流是治疗重症急性胰腺炎的有效措施。连续性血液净化能连续缓慢清除水分和体内代谢废物，持续稳定地控制氮质血症、水、电解质及酸碱平衡，精确维持液体平衡，治疗中血流动力学稳定，并发症少，血管活性药物的应用大幅减少;联合血液灌流可有效利用其吸附原理，清除循环池中的细胞因子，阻断炎性介质对组织器官的再次损伤。动物实验以及临床研究均显示，连续性血液净化能提高氧分压水平，抑制肺间质水肿、肺出血、肺透明膜样变及肺微血栓形成，降低核因子kB等炎症因子水平，有效预防和减少重症急性胰腺炎并发症的出现，提高患者的存活率。综上所述，在内科保守及外科干预、急危重症监护治疗的基础上采用连续性血液净化联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎效果显著而确切。
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