美国消化内镜学会指南内镜检查在炎性胰腺
炎性胰腺液体积聚被认为是急慢性胰腺炎、胰腺创伤和胰腺外科手术引起的不良事件。此指南由美国消化内镜学会（AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy，ASGE）执行委员会拟定，推荐在符合指南所述的一系列临床事件发生时使用消化道内镜。该指南在文献和临床试验研究的基础上，参考了年1月-年2月PubMed数据库收录的有关文献，补充文献摘自相关书目以及专家顾问的推荐意见。当设计优良的前瞻性临床试验无法提供有意义的数据支持时，该项操作标准的推荐强度则参考大型临床试验的结果以及专家共识。使用内窥镜的恰当性是基于可参照的具有争议的研究和指导方针。此版指南分别校订了一些数据和临床技术方面所需要的改进
炎性胰腺液体积聚定义炎性胰腺液体积聚分类
名称
定义
增强CT
急性胰周液体积聚
间质性水肿性胰腺炎的胰周出现液体，与胰周坏死无关。该术语仅用于间质水肿性胰腺炎发病4周内胰周积液，无假性囊肿的特征。
胰周积聚的液体密度均匀，积液局限在正常的胰周筋膜内，无囊壁对积液形成包裹，积液与胰腺相邻（但不是从胰腺内扩展而来）。
胰腺假性囊肿
胰周液体积聚由边界清晰的炎性囊壁包裹而成，通常位于轻微胰腺坏死或无坏死的胰腺外周。通常在间质水肿性胰腺炎发病4周后发生。
边界清楚的圆形或椭圆形密度均匀的液体，没有非液体成分，有明确的囊壁完全包裹，囊肿通常在急性胰腺炎发病4周后成熟，并伴有间质水肿性胰腺炎发生。
急性坏死性积聚
坏死性胰腺炎包含数量不等的液体和坏死组织积聚，坏死物可以是胰腺实质和（或）胰周组织。
坏死性积聚只发生在急性坏死性胰腺炎，在不同部位出现不同程度、成分不同的非液体密度影（有部分在病变早期可呈均匀密度），积聚物周围没有边界清楚的囊壁包裹，可位于胰腺内和（或）胰腺外。
包裹性坏死
成熟的胰腺和（或）胰周坏死组织被边界清楚的炎性囊壁包裹而成，通常在坏死性胰腺炎发病4周后出现。
伴有大小不等的囊腔形成的不均匀的液体和非液体密度影（有部分可变为均匀的），有明确的囊壁完全包裹，位于胰腺内和（或）胰腺外，通常需要急性坏死性胰腺炎发病4周后成熟。
适应证大多数急性胰腺液体积聚可自行消退，通常不需要进行干预治疗。对有感染症状或逐渐增大的囊腔内镜下引流是推荐执行的。由于发病的时间4周，并且缺乏成熟发育的囊壁，急性胰周液体积聚和急性坏死性积聚通常不接受内镜治疗。
然而，内镜下引流逐渐替代手术或经皮穿刺引流来治疗有症状的或因感染发展而来的假性囊肿和包裹性坏死。由于穿刺引流会带来损伤，待疾病发生4周后积液有明确边界时穿刺积液可能减少穿刺所带来的一些副作用。研究了例患者，随着对胰腺液体积聚的干预时间延长，院内死亡率逐渐降低。
在引流之前，需通过增强CT、MRI/MRCP或超声内镜检查确保积聚的液体不是囊性肿瘤、假性动脉瘤、肠管囊肿或者其他非炎症性液体积聚。由于，假性囊肿6cm才能显出症状，所以单纯的体积大的假性囊肿并不是穿刺的绝对指针。在行经皮、透壁或外科引流假性囊肿之前可先行经内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）对胰周组织解剖探查并建立指导方案，但对大多数患者来说不是绝对必须的，特别是对上述提及的高质量的炎性胰腺液体积聚进行断面扫描。引流术前，ERCP应在术前快速进行以便将感染的风险最小化。ERCP并不是用于评估包裹性坏死的必要检查，因透壁性引流是内镜治疗的标准初始方案。
由胰腺液体积聚导致的胃肠排除或胆管阻塞障碍可能会发生在胰腺炎发病后的4~8周。其他适应证包括难治性腹痛、持续性系统性疾病、厌食，或在急性胰腺炎发病后8周体质量持续性下降。对疾病的选择应该基于当地的专家习惯和患者并发症的严重程度。炎性胰腺液体积聚通常可被吸收，也可能是由于临床应用抗生素使患者的症状趋于稳定。炎性坏死物与无菌性坏死物早期在临床表现上不易区分。然而，通常这种区别在疾病发生的2至4周后就比较明显，此时感染坏死率也较高。表明存在炎性坏死物的证据有初发的或持续的败血症，尽管临床恶化没有足够的证据支持或没有其他感染源，或放射影像学可见胰腺液体积聚伴有气泡。无论胰腺液体积聚有无感染，超声内镜介导的细针穿刺活组织检查不推荐使用。此外，整个的诊疗过程有一定的假阴性率并且有可能将无菌液体积聚污染。一项研究表明，干预患者仅仅基于临床感染坏死物用细针细胞穿刺的准确性在所有案例里占90%。
术前准备除阿司匹林之外，可抗凝和抗血小板药物在内镜检查前应该禁用，由于内镜引流和检查与急性和延迟性出血有关，因此需避免造成术中出血。同时为了确保在发生急性出血和穿孔时，应能立即进行有效放射介入止血或外科手术干预的准备。考虑到这些操作的复杂性，术中多采用深度的镇静或麻醉。为了将气体栓塞的风险降到最低，建议术中使用二氧化碳通气。建议术前使用抗生素，特别是对于那些疑似患有包裹性积液的患者。
内镜下积液抽取的方法假性囊肿在有效排除胰腺囊性肿瘤和假性动脉瘤等可能的诊断后，再进行内镜下或联合透壁性的引流（高质量）假性囊肿。决定的影响因素包括：（1）内镜下证实囊肿与胃或者十二指肠粘连紧密，或胃或十二指肠受压内突。（2）导管与假性囊肿，（3）囊肿内容物相互关联。（4）假性囊肿的大小。
透壁引流术假性囊肿的透壁引流术通过胃十二指肠囊壁引流。内镜引流假性囊肿的方法包括经十二指肠乳头引流囊肿以及经胃肠道壁的囊肿引流两种方法。引流方法的选择取决于积液与胃或十二指肠的解剖关系、胰管是否和囊肿相通及囊肿的大小。通常选用2个塑料带尾纤维胆道内支架进行操作。然而，在操作的过程中胆道内支架的数量和直径的选择具体依据（影像学下）单个假性囊肿的分辨率与数量决定。近期有报道称，透壁引流术用自膨式胆管内金属支架或双管腔内自膨式胆管内金属支架可以用于假性囊肿引流。使用自膨式胆管内金属支架的优势在于可用于单个胆道支架的扩张，因此简化并缩短了手术；并且当使用直径（≥10mm）较大的胆管内支架，有可能加快积聚的液体排空的速度并且降低支架在胆管内阻塞的风险，减少内镜重复进入消化道的次数，也更容易进行操作。然而，在这些报道并没有明确的数据支持表明与传统塑料支架引流胰腺炎性液体积聚相比，腔内自膨式胆管内金属支架有明显优势，并且使用后者会直接增加手术费用。使用新技术的风险是此类支架易移动，并且需要支架铆钉点。带尾纤维胆道内金属支架在胆管内具有广泛的铆钉点和较大的直径，有利于在胆管内附着，同时取下时需要内镜操作。ASGE最近的研究报道提供了对评估内镜下诊疗胰腺炎性液体集聚设备和技术的深入评估细则。
除了优化引流装置，透壁引流术也有了长足的进步。最初，囊肿穿刺是由内镜或十二指肠镜下可视化直接进行操作，并用荧光辅助对胃和十二指肠操作区域进行减压。对胰腺液体积聚而言，最初采用超声内镜的目的是用于定位和寻找最佳穿刺点。然而，现在很多超声内镜介导的囊肿穿刺术和引流术仅仅是用于超声内镜治疗。内镜和超声内镜对透壁性囊肿引流都有相似的安全性和可行性，但当没有腔内压缩时，超声内镜的优点就突显出来了。这些数据表明，超声内镜对囊肿和包裹性积液的定位效果更好，失败率较单纯内镜低。
内镜下经乳头引流术尽管将透壁引流术越来越多地选为假性囊肿液体排空的首选方法，然而最初其是用于确定胰腺内假体，并用胰腺括约肌切开术治疗与胰管相通的胰腺假性囊肿。适用于胰管破裂的患者，经乳头将导管经破裂处引流囊肿，或安放支架，其胰尾段可直接放入积液区或者将支架管通过胰管破裂处。现有数据表明，支架完全过胰管破裂处的引流效果最佳。经十二指肠乳头引流假性囊肿液体的优点在于避免了潜在发生的胃肠道出血及穿孔，并导致透壁性的液体积聚，还有助于辨别胰管内结石和狭窄，同时对相应的病灶进行治疗。一项回顾性单因素分析表明，透壁性引流的成功率较高。然而，也有报道称透壁性引流会损伤一贯或导致急性胰腺炎或经导管感染，引起疼痛。
副作用内镜引流炎性胰腺液体积聚的严重并发症包括出血、穿孔、感染、误吸、支架异位或堵塞、胰管损伤、甚至死亡，术者应慎重处理，通过更换支架、增大支架的管径或更改胃或十二指肠壁的内镜引流方法，可以解决感染问题。术后内镜专家及术后监护有助于减少并发症的产生。
术后护理内镜引流无感染的胰腺假性囊肿后，大多数患者无需住院，短会口服抗生素即可。引流后4~6周需复查CT，IPFC消退后可在内镜下取出支架。慢性胰腺炎经胃或十二指肠引流的患者，应尽可能在内镜下处理已导致假性囊肿形成的胰管梗阻，从而降低假性囊肿的复发率。一些专家指出，延迟支架的取出会降低支架取出时带来的风险。总之，长期放置胆管内支架可能引起支架脱落综合征与胆管穿孔。
内镜治疗结果内镜治疗的疗效取决于积液的类型与内镜医师术者的水平。内镜下治疗胰腺假性囊肿的成功率为82%~%，不良事件的发生率为5%~16%，复发率高达18%。内镜检查可以大大降低术后的炎性反应，多器官衰竭综合征的发生率也可降低。有报道称，在93例接受内镜诊疗的患者中，84%的患者诊疗成功，术后随访43个月，胰腺炎的治愈率为16%，术后再行内镜检查比率为4%。后期将进一步探索微创手术治疗。
总结（1）在有效排除胰腺囊性肿瘤和假性动脉瘤等可能诊断后，再对炎性胰腺液体积聚进行内镜下引流（高质量）。
（2）在炎性胰腺液体积聚形成成熟的囊壁后（发病超过4周）方进行内镜下干预（中等质量）。
（3）对有症状的胰腺假性囊肿进行引流（中等质量）。
（4）推荐对快速增大的胰腺假性囊肿进行引流（低质量）。
（5）对所有经保守治疗无效的感染性胰腺液体积聚患者建议进行内镜下引流治疗（高质量）。
（6）急性胰腺炎发作后，对胰腺液体积聚进行引流的时间应超过8周（中等质量）。
（7）在诊断感染性坏死时，通常无需炎性胰腺液体积聚进行超声引导下细针穿刺检查（低质量）。
（8）对于胰腺假性囊肿，推荐行内镜下引流作为首选治疗措施而非外科手术引流（中等质量）。
（9）当怀疑患者存在门静脉高压或腔内膨胀不充分时，采用超声内镜对液体积聚行透壁引流术（高质量）。
（10）对于包裹性积液的患者，首选内镜下透壁和（或）经皮穿刺引流而非内镜下透壁坏死物切除或外科手术引流（中等质量）。
（11）在有外科手术和放射介入治疗的条件下，行内镜下引流（高质量）。
（12）在进行透壁引流的过程中建议应用二氧化碳对消化道进行充气（低质量）。
[GastrointestEndosc,,83(3):-]
梁冰译，何松审校
本指南拟于《临床肝胆病杂志》近期发表
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