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胆囊结石成隐患,还在纠结何时切

文|杨卫生方年富

医院

今天上午似乎是腹痛患者的专场,即使到中午饥肠辘辘之时,病房里忙碌的气息也丝毫没有停止的迹象。此时,科室已经来了六位腹痛待查的患者,男女老少、急重轻缓,应有尽有。

第六位患者由我接诊。这是一位60岁的男性患者,双手捂着上腹部来到科室,并不时恶心、呕吐,看来疼痛不轻。虽然皮肤有些黝黑,但巩膜却显苍黄。

根据临床经验,上腹痛+黄疸,应该是胆道或胰腺出现了问题。

“医生,我以前有胆囊结石,这次腹痛了6个多小时,帮我看看是不是胰腺炎又发了!”还没有等我询问病史,患者就直入主题了。

原来,3个月前患者因“胆囊结石、急性胆囊炎”入住外科,入院后却发现合并了胆源性胰腺炎,腹部CT及MRCP并未发现胆管结石,经保守治疗,症状缓解就出院了。其实患者的一般情况尚可,并没有手术禁忌症,也没有“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性基础疾病,但患者并没有听从医生的建议在住院期间行胆囊切除术。

经过一番体格检查后,发现患者皮肤及巩膜黄染,腹肌软,中上腹及右上腹压痛阳性,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肠鸣音弱。结合既往病史,很显然,患者胆囊结石、胆囊炎又复发了,而是否并发了胰腺炎还有待进一步检查。临床上,这类患者通常需要常规排外胆源性胰腺炎,这也正是他所担心的。

据世界各地报道,近年来,急性胰腺炎的发病呈逐年增加趋势,尽管医护质量、影像学检查和治疗技术不断改进,但其病死率仍居高不下。

急性胰腺炎常见的病因包括:胆石症(包括胆道微结石)、酒精和高脂血症(甘油三酯),目前胆石症仍是我国急性胰腺炎的主要病因。

完善相关检查

血常规:白细胞:15.73*10^9/L、中性细胞比率:90.5%、血红蛋白:g/L;C-反应蛋白:85.9mg/L;

生化:总胆红素:95.1umol/L、直接胆红素:48.2umol/L、总胆汁酸:.2umol/L、谷氨酰转肽酶:IU/L、谷丙转氨酶:IU/L、谷草转氨酶:IU/L、钾:3.33mmol/L、尿素:7.17mmol/L、乳酸脱氢酶:IU/L、甘油三脂:0.4mmol/L、胆固醇:3.13mmol/L、血淀粉酶:U/L;

肿瘤标志物:AFP+CEA+CA+CA+CA:均正常;

病毒性肝炎标志物:均阴性;

血培养:阴性;

心电图:大致正常;

胸片:心肺膈未见异常;

腹部+盆腔CT示:1.胰腺增大,密度减低,胰周少量渗出,双侧肾前筋膜增厚,提示急性胰腺炎;2.胆囊结石,胆囊炎;3.右肾盏小结石;4.膀胱、前列腺及直肠CT扫描未见明确病变。

图一患者入院时腹部CT影像图片

一切皆在预料之中,结合腹痛病史,血淀粉酶指标及腹部影像学检查,患者诊断明确:

1.急性胰腺炎(胆源性,轻症);

2.胆囊结石伴急性胆囊炎;

3.肝功能异常;

4.右肾结石。

常规给予抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染、护肝、补液、通便等对症治疗。根据病情评估,患者为轻症胆源性胰腺炎,内科保守治疗效果较好,恢复较快。

治疗第5天,患者腹痛基本缓解,感腹胀不适,黄疸明显消退,肠鸣音恢复正常,大便通畅,此时嘱无脂流质饮食。继续原治疗,症状日渐好转。

至第12天时,患者腹痛完全缓解,黄疸基本消退,复查血常规及肝功能均接近正常指标,对此次治疗较为满意,准备出院。

复查腹部CT示:1.胰腺大小、形态及密度正常;2.胆囊结石,胆囊炎;3.胆总管轻度扩张;4.右肾盏小结石;5.腹腔少量积液。

图二患者治疗后复查腹部CT影像图片

胆囊结石、胆总管扩张、急性胆囊炎和高胆红素血症被认为是胆总管结石的显著预测因素[1]。

患者复查腹部CT提示胆总管轻度扩张、胆囊结石、胆囊炎,入院时又出现黄疸,虽然上次住院期间并未发现胆总管结石,但此次仍需排除。

行腹部MRCP检查:胆总管未见异常。尽管胆总管未提示结石,但或许,患者经历了一次细小结石的自排过程。因为细小结石(直径小于5mm)较易通过胆囊管进入胆总管,或经胆总管下端排入十二指肠,在排石过程中,可引起短暂的梗阻性黄疸以及诱发急性胰腺炎[2]。

此时患者恢复较好,建议转外科行胆囊切除术,但他又像上次一样犹豫不决,甚是纠结:

自己刚刚受到一次疾病的打击,消瘦了不少,体质也下降了,担心耐受不了,担心手术并发症,准备出院调养几个月后再来行胆囊切除术,即所谓的择期手术。

咋一听,似乎有些道理。在实际工作中有些患者确实是这样选择的,但果真如此吗?这样处理患者会受益吗?

先看看国内外相关指南的建议

年国内急性胰腺炎诊治指南认为[3],急性胰腺炎病因治疗的主要目的是预防胰腺炎复发,凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻,治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者,应在病情控制后尽早行胆囊切除术;而重症者应延期处理胆道或在后期行坏死组织清除术时一并处理。

年日本急性胰腺炎管理指南指出[4],急性胆源性胰腺炎患者,一旦病情得到控制后,建议尽早行胆囊切除术,以防再次发生急性胰腺炎。

年欧洲肝病学会胆石症临床实践指南中[1],强烈推荐在同次住院期间,对轻症急性胆源性胰腺炎患者行胆囊切除术。

年多伦多急性胰腺炎管理临床实践指南中指出[5],轻症急性胆源性胰腺炎患者应在住院期间按照程序行胆囊切除术,而重症患者则应该待临床问题缓解后再延迟行胆囊切除术。对于合并胆管阻塞的患者,应在24~48小时内行ERCP(内镜逆胰胆管造影检查);如果病情不稳定,ERCP风险大,则行经皮肝胆囊留置引流管引流术。

再看看相关文献报道

一个收集1个RCT(50个病例)和8个队列研究(个病例)的系统综述显示[6],如果急性胆源性胰腺炎患者在住院期间没有行胆囊切除术,出院58天后因胆石症再次住院率为18%,而住院期间行胆囊切除术的患者,因胆石症的再住院率为0%(P0.)。

几个回顾性研究结果表明[7,8],没有行胆囊切除术的患者,因胆石症再入院率为15%~32%,症状再次发作的时间主要在胆囊切除术之前。

以上研究表明,没有行胆囊切除术的急性胆源性胰腺炎患者,出院后胆源性胰腺复发率增加。

此外,一项纳入例胆囊结石所致急性胆源性胰腺炎患者的回顾性研究表明[9],轻症及中重症急性胆源性胰腺炎患者早期(发病72h内)行腹腔镜胆囊切除术(LC)是安全可行的,但对于重症患者宜在发病2周后进行手术。

另有研究显示[10],胆囊结石并发轻症急性非梗阻性胆源性胰腺炎患者,可先行内科保守治疗,待胰腺炎病情缓解后,在同次住院期间行胆囊切除术,是安全、可行的手术时机。

由此可见,该患者在此次住院期间行胆囊切除术是安全可行的,是明显受益的;出院后择期手术则具有胰腺炎再次发作的风险,而并发重症急性胰腺炎时,有时结局是灾难性的。

很遗憾的是,患者仍然我行我素,没有接受外科的意见。

《黄帝内经》有云:“不治已病治未病,不治已乱治未乱”,如若有上次的治未病(行胆囊切除术),也许就没有这次的治已病(胆源性胰腺炎)。

美国医生特鲁多亦有句名言——ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways。也许我们在语言及心理方面做得还不够,也许患者有某些不为人知的理由。

希望在随访的日子里,患者一切安好;希望在短暂的日子里,患者能时刻惦记着那颗不安分的胆囊并能快而处之。

胃肠肿瘤外科









































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