重视急性胰腺炎病因的诊治
急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是由于各种病因，包括胆石症、高三酰甘油血症(hypertriglyceridemia,HTG)和乙醇等引起的胰酶激活，继以胰腺局部或全身炎症反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变的疾病。临床上，大多数AP患者为轻症，病程呈自限性，另有20%～30%的患者为中重症，病情危重。AP总病死率约5%,重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)患者病死率高达20%。对AP病因进行早期诊断和治疗有助于缓解病情、改善预后和减少胰腺炎复发。因此，在AP诊治中应该注意积极寻找病因，并及时去除病因
一
AP病因分类
AP的病因较多，部分病因诊断困难，各病因的确切发病机制目前尚不清楚。因人群、种族、地域和经济卫生情况不同，AP的病因存在明显差异。年，美国胃肠病学会制定的AP指南中提出胆石症(40%～70%)和乙醇(25%～35%)是西方国家常见的病因。胆源性仍是我国AP的主要病因，高三酰甘油血症性胰腺炎(hypertriglyceridemicpancreatitis，HTGP)的发病率呈上升态势。笔者单位进行的一项回顾性研究显示，在江西地区胆石症(58.7%)和HTG(14.3%)为胰腺炎的主要病因。主要病因分类如下：
1
胆源性
胆源性胰腺炎指各种胆道疾病引起的胰腺炎，其中胆石症是其最常见的病因。引起胆源性胰腺炎的原因还包括胆道蛔虫、壶腹部周围憩室、壶腹狭窄、十二指肠狭窄或阻塞、胰腺肿瘤、壶腹部周围肿瘤和Oddi括约肌功能障碍等。由于胆石症引起胰腺炎的发生率高，且针对病因的治疗有助于预防胰腺炎再发，因此，年美国胃肠病学会指南建议所有AP患者均应行胆系超声检查以评估有无胆石症。
2
HTG
笔者单位一项在江西地区的含例患者的大样本研究表明，HTGP的发病率在逐年上升。一般认为HTG是AP的重要病因，而高胆固醇血症则不会引起AP的发作。我国HTGP的发病率高于西方国家的原因可能与西方国家人群中血脂异常以高胆固醇血症为主，而我国人群中以HTG为主有关。当患者发病时血清三酰甘油水平≥11.3mmol/L，或血清三酰甘油水平虽为5.65～11.3mmol/L，但血清呈乳糜状，且排外胆源性和酒精性胰腺炎，应诊断为HTGP。HTG的病因包括先天性脂蛋白代谢异常、肥胖、糖尿病、甲状腺功能低下、妊娠、药物和外源性雌激素、糖皮质激素过量和肾病综合征等。需要注意的是，首诊医师应在发病24h内检测AP患者血清三酰甘油的水平。因为在患者禁食状态下，富含三酰甘油的乳糜微粒进入血液循环后被迅速代谢，24h后检测的三酰甘油可显著低于发病时的水平；其次，低热卡的静脉输液会阻断肝脏输出极低密度脂蛋白，导致血清三酰甘油水平进一步降低。
3
乙醇性
在西方国家，酗酒是仅次于胆石症的AP的病因，而在我国此病因则相对较少。其定义为饮酒5年以上且平均每天摄入乙醇50g以上。对于有慢性饮酒史的患者，酒精性胰腺炎易与其他原因引起的AP混淆，也常与胆源性HTG病因合并存在，并且饮酒也可作为其他病因的AP的诱因和加重因素。
4
感染和中毒性
以下感染可能会波及胰腺，导致AP，包括病毒(腮腺炎病毒，汉坦病毒、柯萨奇病毒，HBV，巨细胞病毒，水痘带状疱疹病毒，人类单纯疱疹病毒，人类免疫缺陷病毒)、细菌(军团菌、沙门菌)、真菌(曲霉菌)和寄生虫(弓形体、隐孢子虫、蛔虫)、钩端螺旋体、支原体等。另外，乙醇、甲醇、蝎毒、有机磷、甲苯咪唑等中毒，以及蛛形类和爬行类的毒液也可导致胰腺炎。临床上，对于临床表现复杂多样，合并多系统损伤的胰腺炎患者，排除常见病因后应警惕感染和中毒性胰腺炎的可能。当AP首发症状为高热，在排除胆源性胰腺炎后，应考虑感染性病因可能，如汉坦病毒所致肾综合征出血热合并AP。
5
药物性
在临床上，药物性胰腺炎难以在入院后立即诊断，在排除了常见病因后，对于那些拟诊为特发性胰腺炎的患者，应注意排外药物性胰腺炎的可能。如果胰腺炎是在药物治疗期间发生，潜伏期与文献报道一致，停药后胰腺炎明显好转或痊愈，且不存在其他常见病因时可诊断为药物性胰腺炎。Badalov等分析了有关药物性胰腺炎的病例报道，并以药物的潜伏期、病例数、激发试验和排除其他AP病因为依据，提出了4类(Ⅰ至Ⅳ)分类系统，其中Ⅰ类又细分为Ⅰa和Ⅰb类2个亚组。具体如下：①Ⅰa类药物，文献至少报道1个病例激发试验阳性，且排外其他原因；②Ⅰb类药物，文献至少报道1个病例激发试验阳性，但不能排外其他原因；③Ⅱ类药物，文献至少报道4个病例，且这些病例的发病潜伏期一致；④Ⅲ类药物，文献至少报道2个病例，病例之间没有一致的潜伏期，也无激发试验；⑤Ⅳ类药物，文献既往未报道过，单个病例报道且无激发试验。其中Ⅰa类药物最可能导致药物性胰腺炎，包括α-甲基多巴、奥沙拉秦、苯扎贝特、大麻、卡比马唑、可待因、胞嘧啶、阿糖胞苷、氨苯砜、依那普利、呋塞米、异烟肼、美沙拉秦、甲硝唑、喷他脒、普伐他汀、普鲁卡因胺、吡硫醇、辛伐他汀、葡萄糖酸锑、磺胺甲口恶唑、舒林酸、四环素和丙戊酸等。
6
妊娠性
妊娠相关的AP可发生于妊娠的任何时期，以晚期妊娠最多见。妊娠期内分泌的变化导致了消化系统解剖和生理上的改变，如妊娠时的高凝状态、高脂饮食等，增加了妊娠期发生AP的风险。笔者单位的一项纳入例妊娠相关的AP患者的研究显示，妊娠相关的AP是多因素综合作用的结果，其中妊娠期的胆道疾病(36.4%)和HTG(32.3%)是其主要的发病因素。
7
创伤性
创伤性胰腺炎继发于胰腺外伤，主要表现为胰腺急性炎症反应，常同时合并难以控制的腹腔感染和其他复杂的并发症。钝性或穿透性的外伤可损伤胰腺，但由于胰腺位于腹膜后，因此这种损伤并不常见。创伤可以是轻微的挫伤、严重的裂伤或胰腺的横断。其中胰腺的横断常发生在胰腺横跨脊柱的部位。创伤可以导致胰管破裂和胰腺性腹水。对于有外伤史合并腹痛的患者，应注意鉴别有无创伤性胰腺炎。
8
内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)后
只要符合以下3个标准中的2项和以上，即可诊断ERCP术后胰腺炎。①典型的腹痛症状；②ERCP术后24h血清淀粉酶、脂肪酶超过正常上限值的3倍；③CT检查提示胰腺炎。
9
其他少见病因
包括甲状旁腺功能亢进症、高钙血症、自身免疫病、胰腺分裂、血管疾病(系统性红斑狼疮和结节性多动脉炎引起的血管炎、动脉粥样硬化栓塞、术中低血压和出血性休克等)、家族遗传性疾病和基因突变等病因。
10
特发性
经全面的实验室和影像学检查后仍无法明确病因者称为特发性胰腺炎。特发性胰腺炎的发生率为15%～25%。随着医学的发展，特发性胰腺炎的比例有所下降，如超声内镜检查术(endoscopicultrasonography，EUS)有助于发现胆总管泥沙样结石。
二
AP病因的诊断
AP的病因诊断有助于进一步针对病因进行治疗。首先需详细询问患者的既往史、饮酒史、用药史和家族史等病史，同时进行全面的体格检查，再行血清学检查和胆系超声检查，以明确有无胆源性、乙醇性和HTG所致的胰腺炎。对于仍无法明确病因的患者则需进一步行EUS、磁共振胰胆管成像术(magneticresonancecholangiography，MRCP)、自身免疫标志物、肿瘤标志物、增强CT、壶腹乳头括约肌测压和胰腺外分泌功能检测等检查。对于年龄30岁，病因不明并且有胰腺疾病家族史的患者，可考虑行基因检测。
AP病因诊断的流程见图1。
▲图1急性胰腺炎的病因诊断流程
注：PRSS1为胰蛋白酶原基因；SPINK1为丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal1型；CFTR为囊性纤维化跨膜传导调节因子
三
AP病因的治疗
在明确AP的病因诊断的基础上，针对病因的治疗是AP综合治疗的重要措施之一，且对预防胰腺炎复发有重要意义。AP病因的诊治也越来越受到临床医师的重视。
1
胆源性胰腺炎
年美国胃肠病学会制定的AP指南中建议，对于合并急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者应在入院24h内行ERCP。对于没有实验室检查或临床证据表明存在进行性胆道梗阻的胆源性胰腺炎患者则无需行早期ERCP。在没有胆管炎和(或)黄疸的情况下，应选择MRCP或EUS对高度可疑的胆总管结石进行筛查，而不是诊断性的ERCP。急诊ERCP需根据患者病情进行个体化治疗，尽量避免胰胆管显影，同时简化操作，以保证胰胆管通畅为目的，同时减少并发症的发生。目前认为胆囊切除术能预防胆源性胰腺炎的复发，但是对于胆囊切除术的时机尚有争议。年美国胃肠病学协会指南推荐轻度胆源性胰腺炎患者应在第1次住院期间行胆囊切除术。对于坏死性胆源性胰腺炎患者，胆囊切除时机尚有争议，为了防止感染，年指南建议推迟胆囊切除术至炎症缓解、液体积聚消退或稳定后实施。
2
HTGP
早期及时迅速的降脂治疗可以减轻HTGP患者的病情，改善其预后。早期降脂的目标是72h内将血清三酰甘油降至5.65mmol/L以下，防止胰腺进一步损伤。治疗措施包括禁食油腻食物，限制脂肪乳剂和脂性药物的使用，以及早期降脂治疗。早期降脂方案包括药物治疗(胰岛素、肝素、低分子肝素等)和血液净化治疗(血液滤过、血浆置换等)两大类。目前，药物治疗和血液净化治疗在降脂效率和改善预后等方面孰优孰劣尚不明确。笔者单位的一项临床随机对照研究表明，高容量血液滤过比低分子肝素联合胰岛素方案(每12h皮下注射IU的低分子肝素，连续注射3d，微量泵泵入胰岛素，血糖控制在7.77～11.10mmol/L)降脂更快，但在临床预后方面两者无明显差异。由于低分子肝素联合胰岛素的降脂方案有效、实施简单且费用较低，医院推广使用。为防止HTGP复发，出院后患者应监测血脂水平，尽量控制三酰甘油在正常范围内。生活方式的调节和饮食习惯的改变是长期治疗的关键，包括低脂饮食、严格戒酒、增加运动和控制体质量。对于仍不能控制的患者，需使用降脂药物，首选贝特类药物。
3
酒精性胰腺炎
对于乙醇诱发的胰腺炎，多在就诊时血液乙醇浓度恢复正常。但这些患者可能存在乙醇成瘾性，进行戒酒和控制乙醇的摄入显得尤为重要。年，美国胃肠病学协会指南推荐在入院时即给予有关饮酒的咨询和宣教。
4
其他病因
感染和中毒性胰腺炎治疗的关键是识别导致感染中毒的病原，并针对病原治疗。药物性胰腺炎治疗的关键是识别导致胰腺炎相关的药物，并及时停止使用相关药物。妊娠相关的AP的治疗强调根据妊娠患者本身情况、胎儿成熟情况等制定"个体化"治疗方案。对于妊娠早期或妊娠中期的患者，应尽量避免使用对胎儿有致畸或不良作用明显的药物，治疗过程中必须密切监测胎儿和妊娠患者情况。一旦胎儿已经成熟或接近成熟，应尽早施行剖宫产，并积极治疗新生儿。创伤性胰腺炎起病急，病情危重，首诊医师大多为非专科医师，建议转诊至专业的胰腺中心继续治疗。创伤性胰腺炎患者的个体差异大，应个体化治疗，兼顾创伤与胰腺炎治疗两方面。对于有并发AP高危因素的行ERCP的患者，应放置胰管支架或术后使用NSAID塞肛，以预防发生ERCP术后胰腺炎。
综上所述，在确诊AP基础上，应尽可能明确AP病因，并尽量去除病因或针对病因采取相应治疗措施，这对缓解胰腺炎病情、改善预后和防止复发有重要意义。
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