消化系统急性胆囊炎与急性胰腺炎
急性胆囊炎的主要考点
病因
(l)胆囊管梗阻结石(95%)、狭窄、蛔虫等
(2)细菌感染多数为逆行感染．少数为血行或淋巴途径感染。致病菌以大肠杆菌最常见
(3)十二指肠乳头逆流30%胆囊结石病人胆汁幽门螺杆菌阳性
(4)胆汁淤滞和缺血是导致急性非结石性胆囊炎的主要致病因素
右上腹绞痛、消化道症状、全身症状、Murphy征阳性。并发穿孔可导致急性弥漫性腹膜炎（最严重并发症）。B超为首选诊断方法
治疗
首选胆羹切除，非手术治疗仅适用于严重心虹管疾病不能耐受手术者、不愿手术者
特别提示：病因感染并胆石，诱因饱餐油腻物。阵发绞痛制呕吐，压痛反跳右上腹，Murphy阳性是特属，禁食支持用广谱，最终治疗是手术。
胆管癌
病因
胆管结石（约占1/3），原发性硬化性胆管炎，先天性胆管囊性扩张症，胆管囊肿空肠吻合术后。肝吸虫感染，慢性伤寒带菌者，溃疡性结肠炎，乙型肝炎，丙型肝炎感染等
好发部位
好发于胆管上段占50%-70%，中段胆管癌占10%-20%，下段胆管癌占10%-20%
黄疸早期出现（占90%-98%），进行性加深，小便色黄，大便陶土色
病理类型生长方式
腺癌（占95%以上），鳞状上皮癌，腺鳞癌，类癌等生长缓慢，极少发生远处转移
扩散方式
局部浸润，淋巴专业，腹腔种植，主要沿胆管壁上下浸润
检查
B超（首选检查）
特别提示：黄痘加深大便灰，肝胆肿大感染随，影像诊断B超查，首选手术不放化。
急性胰腺炎常考的病因
1.胆道和胰管疾病：在我国，急性胰腺炎最常见的病因是胆道疾病（结石、炎症及胆道蛔虫症）
2．大量饮酒和暴饮暴食：长期大量的饮酒．
3．上腹部手术或创伤：胆胰胃手术及腹部钝挫伤可损伤胰实质并影响血液循环供应，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)可导致注射性胰腺炎。
4．分泌与障碍：如高钙血症（甲状旁腺肿瘤、维生素D过量等）、高脂血症、妊娠、糖尿病昏迷与尿毒症等都可引起急性胰腺炎。
特别提示：暴饮暴食胆胰病，水肿坏死分两型。
急性胰腺炎常考的临床表现
症状与体征
特点
腹痛
性质可为钝痛，绞痛．钻痛或刀剖样痛。常在胆石症发作后不久．大量饮酒或饱餐后产生
恶心，呕吐及腹胀
约90%的患者起病即有恶心、呕吐，可频繁发作或持续数小时。呕吐物多为胃内容物、胆汁或咖啡色样物
发热
高热。常源于急性炎症．胰腺坏死组织继发细菌或真菌感染。伴黄疽者多为胆源性胰腺炎
休克
仅见于出血坏死型。主要原因足血容量不足，常见于血液和血浆大量渗出。频繁呕吐丢失体液和电
解蜃；血中缓激肽增多，引起血管扩张和血管通透性增加；并发消化道出血
水电解质及酸碱平衡紊乱
频繁呕吐者可有代谢性碱中毒。多数患者有明显的脱水和代谢性酸中毒。低钙血症(＜2mmol/L)是因为大量脂肪坏死分解出脂肪酸与钙结合以及甲状腺分泌降钙素所致。
急性胰腺炎体征
l．轻症急性胰腺炎：上腹部压痛、腹胀。
2．重症急性胰腺炎：患者体征表现为上腹或全腹明显压痛．出现反跳痛．肠鸣音减弱，有浊音。表现为：
①腹膜炎刺激征；②麻痹性肠梗阻；③腹水征；④GreyTurner征：重症急性胰炎时大量的血液进入腹腔，并沿筋膜面到达腹壁所致．可在腰部皮肤出现蓝一绿一棕色皮肤斑：⑤Cullen征：重症急性胰炎时血液通过腹膜后途经渗入腹壁所致-在脐周的皮肤也可出现蓝色的皮肤斑，由于血液渗入腹壁肌肉所引起：⑥上腹部肿块；⑦黄疽；⑧手足抽搐（低钙所致：钙离子与脂肪酸结合）。
特别提示：毁灭疼痛恶心吐．腹膜刺激延全腹，发热休克水电糟，血尿淀醇均增高。
急性胰腺炎常考的实验室检查
白细胞
门细胞计数增多，粒细胞核左移
淀粉酶
血碾淀粉酶升离血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊
脂肪酶
血清脂肪酶升高越过1.5U其升高时间较晚．但持续时间可长达7-10天
血清正铁血白蛋白
出血坏死型胰腺炎常为阳性
生化试验
有高血糖；高胆红素血症；血清AST、LDH增高；l/4患者血钙降低，如低于1.75mmol/L，提示预后不良；血清白蛋白降低
影像学检查
腹部超声及CT；对急性胰腺炎及其并发症等有诊断意义；X线腹部平片：可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻
急性胰腺炎的治疗要点归纳
内科治疗
①重症监护
②抗休克及纠正水电解质平衡失调防治DIC
③抑制胰腺分泌；禁食和胃肠减压，选用生长抑素．抗胆碱能药．胰高糖素
④解痉镇痛：腹痛剧烈着可给哌替啶
⑤防治继发感染，选用各种有效的抗生素
⑥抑制胰腺活性
⑦糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者
外科治疗
(l)手术指证：①不能排除其他急腹症时；②胰腺和胰周坏死组织继发感染：③经非手术治疗，病情继续恶化；④暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗无效；⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿
(2)手术方式：胆囊切除、胆管探查T管引流、胰腺坏死物质清除．胰周引流、空肠造瘘
特别提示：急性水肿常可愈，出血坏死多措施；禁食减压保守治，补液纠酸抗菌素。阿托品，哌替啶，但是吗啡要禁用，外科手术看适应；诊断未明急腹症，内科无效坏死型。老年手术多不宜，内镜切开括约肌。
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