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王林恒教授ldquo慢性胰腺炎合并出

4月下旬,子敬在山东ERCP群看到北医院消化内镜诊疗中心主任兼消化内科副主任王林恒教授分享一例特殊的“慢性胰腺炎合并出血坏死ERCP鼻胰管置入术”,通过“医e通”视频回放,子敬认真观看学习了王教授手术的全过程,很扣人心弦,现给大伙分享如下:

一、病例介绍:患者、男、57岁,反复腹痛5天,突然剧痛1周,诊断:慢性胰腺炎,胰腺分裂畸形,胰管结石,2型糖尿病,高血压2级(高危组),门静脉高压。患者一周前上腹突然剧痛,查肝功及淀粉酶正常,MRCP考虑胰腺分裂。拟行:ERCP+胰管支架置入术。

二、手术经过:王教授边操作边讲解:操作前要检查镜子大小钮是否处于自由状态,检查送气、送水、吸引是否正常,还有抬钳器等功能。沿左侧黎状隐窝进入食道,进镜过程中要随时吸引分泌物,以防误吸。沿胃体大弯进入到幽门口,进到幽门口可以看到“落日征”,这时UP是向上的,进球腔后不急于往前走,这时应退一点,DOWN一点,镜头往下仰,如果有憩室,貌然右转,很容易造成穿孔。一般到了十二指肠降部才UP向上,小钮往右,向右转身拉直镜身。接直镜身后要使肠腔乳头保留在镜子视野中间。先用生理盐水冲洗治疗通道,以防止治疗通道的液体随治疗附件带进胆胰管,造成感染。

(一)主乳头插管:这个病人术前诊断是胰腺分裂,所以先插主乳头,选胰管插管,先右、偏平插管,不是象插胆管那样往上挑。但慢性胰腺炎插管因为纤维化等原因,有时候非常难,有阻力,我现在用的是小丑导丝,前端比较软,顺应性比较好。现在返流到刀里的液体有点混浊,象胰液。退导丝,胰管有很多侧支,如果导丝顶到侧支上也很难进去。把X线球管改变一下方向,以便把插管显影清楚一点。进导丝-往回退一点刀-进导丝,刀里的东西很脏,肯定是胰管的东西。进导丝-好,再进-也许前面有结石,我再调一下X线的位置,现在导丝是在胰头打了一个圈。这个胰管插管很容易,但现在要往上走很困难,不排除结石阻塞导致导丝往上走困难。来-再进导丝-进-好-再进-又往下了。退出来,排气-我们准备打点造影剂,慢性胰腺炎要比健康的胰腺耐受性要好一些。好-慢慢打点造影剂,胰头部显影了,是扩张的,现在感觉进去象是在一个囊腔里,所以那么容易进去。这个病人的诊断似乎还是有点问题,从MERCP上看主胰管是非常扩张的!来-把刀弓拉一下-进导丝-再进-导丝进不去。主乳头插入胰管方向比较容易,但导丝始终象是进入到一个扩张的腔内打圈,很奇怪。现在主乳头稍作一点切开,让混浊的胰液流出来看看,刀弓拉一点-切得有点顿-切开一点就行了。

(二)副乳头插管:本次ERCP计划胰管支架,从片子看胰头胰管很细,扩张的主胰管似开口于副乳头,我们现在偿试从副乳头插管试试看,副乳头在主乳头上方偏外侧一点,副乳头插管还是有点困难的,把副乳头提起来-进导丝-刀弓拉一点,刀很难固定。换针刀试试,有时用针刀插乳头还是比较方便的。这个副乳头还是很饱满的,刀挂不住,我们准备预切开副乳头。针刀怎么用?针刀的外鞘管是6Fr,直径2mm左右,针的伸出长度要小于外鞘管的直径(即2mm),这个副乳头的壶腹部这么饱满,允许我们可以多切一点,切的速度不能太快,从副乳头开口向上沿最隆起的嵴部呈线型切。针刀可以增加成功率,不是用来提快速度的,所以不能急。好,换弓刀带导丝,方向好调一点,刀弓拉一点-进导丝-退一点导丝-进一点-松一点刀-进导丝-进不动?感觉是插进去了,但导丝进不去,透视一下,导丝往下走了,象是进去主乳头了。还是进不去,这个地方纤维化很严重,换针刀再试一下。这个患者的诊断还是有点问题。稍为出点针刀,再切一点。用水冲一下,进导丝-还是往下去了,有点奇怪呀!按理我们针刀开的口是没有问题,现在进的腔跟主乳头进的腔是一个方向,会不会是一个多房囊性扩张呢?流出来的东西跟刚才主乳头插管的点相似,象是陈旧性血性液体。

(三)再从主乳头插管:现在是主胰管和副胰管都象是在同一个腔里,怎么才能进入扩张的主胰管里边呢?我再从主乳头进去看一下,气太多了,拉都拉不直了。来-刀弓放松-进导丝-也是同一个腔,再打点造影剂看一下。进导丝,导丝跟哪去了呢,副乳头也没有出来呀。退导丝-再进导丝-退导丝-再进导丝,导丝很难往上走啊,进-进-导丝有可能弹过去了,打点造影剂看看,好-体尾部胰管显影了,刀弓放松-导丝不往胰尾走啊!现在刀挂着一点白色的坏死组织,患者慢性胰腺炎多年了,一周前突然腹痛可能跟胰腺内出血或胰管压力增高有关系。来-进导丝-刀跟进,象是多囊腔的感觉,再打造影剂,导丝依然是向侧支走,整个胰头段都可能是坏死的结构。如果导丝能进入胰尾方向走就好了,来-退导丝-进导丝-退-退,想让导丝盘圈盘不了圈啊!再进导丝-进-退导丝-打弯了,打弯回来了,进-退-进-退-进,跟哪去了?实在不行,可能得手术解决了。来-再进-退-进-进-好嘞!导丝过不去这个弯,怎么样把导丝取直,通过这个弯?好,我让刀进去,你慢慢退导丝-慢慢退导丝,好,我现在刀过去了,偿试把这个弯取直,有点难,这个病人突然腹痛,现在有血性胰液,建议术后要查一下CA。好,进导丝。

(四)置入鼻胰管:下一步计划放一根弯头的鼻胰管(鼻胆管),引流出来的东西可以做培养或病理都可以的,引流效果好的话,一周后可以剪断当胰管支架内引流。可用电吹风把a袢吹直,不吹也无所谓,这个管侧孔多,引流充分。来个活检钳,把乳头上流出来的一些很稀的固体物收集做病理。好了,进鼻胰管,先打点水润滑一下鼻胆管,鼻胆管进去了,慢慢退点导丝,拐了个大弯啊,退导丝-退-退-再退!好-行了!全退吧!这是一个非常出乎意料的病例!

三、王林恒教授总结:本次ERCP计划胰管支架,从片子看胰头胰管很细,扩张的胰管似开口于副胰管,因此分析主胰管插管可能很困难。但进镜后发现主乳头插入胰管方向比较容易,但导丝似乎进入到一个扩张的腔内打圈。如果没有刚插入后逆流出的类似胰管豆渣样物,还误以为进入腹腔了,所以继续插入,但一直打圈,于是根据术前分析可能有胰腺分裂,改副乳头插管。CP的副乳头很硬滑,只能针刀预切开。但经副乳头插管总是进入胰头部,和从主乳头插管一个腔,所以只能再从主乳头插管,注射造影剂胰体尾胰管显影,确定没有在腔道外。但导丝又在相当于钓突部打圈了,最后把刀子送到打圈处,导丝顺利进入尾部。结合术中主副乳头不断有陈旧血性液和坏死物流出。这时候已经可以修正术前诊断:应该诊断CP合并出血坏死(一周前的突然剧痛可以解释了);术后再看CT,胰头胰管是扩张和充盈缺损,而体尾部扩张的管内液体均匀。

再看MRCP,胰头胰管,因较多的坏死组织,造成水成像不如体尾部。

ERCP最终清楚诊断,回头再看MR及CT都能解释这个比较特殊的病例。

四、山东省立三院肝胆微创外科张锎主任点评:王主任高超的技术,丰富的经验,缜密的思维,成就了一个非常棒的病例!这个病例术前MRCP,我们大家都认为是胰腺分裂,副胰管扩张并结石。最后王主任还是从主乳头插管,顶住心理压力,最终进入胰管。结束后王主任分析不是胰腺分裂,就是单纯的主胰管结石胰管扩张。为王主任点个大赞;我觉得当时改变策略,重新从主乳头插管是及时和英明的。

五、山东烟台市莱阳陈曦主任:再一次证明ERCP是最具挑战性的内镜技术,不但需要高超的手术技巧,还必须具备不断遇到的问题思考问题解决问题,并需要做出正确抉择的能力。感谢王林恒教授张锎教授,让我近距离的感受ERCP和ERCP人的魅力。

六、山东威海姜鹏主任:学习了,太棒了,平时难得一见的病例啊!

子敬(医院潘新智)-4-22至-05-01理整于中国中西医结合学会消化内镜专业委员会“一带一路”陕西站ERCP学术活动,“医e通”手术视频。感谢王林恒教授提供这个出乎预料的“慢性胰腺炎合并出血坏死ERCP鼻胰管置入”的学习病例,通过这个困难胰管插管病例,让子敬学到很多ERCP知识!此例视频演示说明ERCP是最具挑战性的内镜技术,不但需要高超的手术技巧,还必须具备不断遇到的问题-思考问题-并及时做出正确抉择解决问题的能力,除了佩服王主任高超的技术,丰富的经验,术中缜密的思维,视实际情况及时调整策略外。对我这位初级水平而言的学习体会还有:1、接直镜身后,先用生理盐水冲洗治疗通道,以防止治疗通道的液体随治疗附件带进胆胰管,造成感染。2、选胰管插管,先右、偏平插管,不是象插胆管那样往上挑。3、准备打造影剂之前要退出刀,排空气。4、针刀的外鞘管是6Fr,直径2mm左右,针的伸出长度要小于外鞘管的直径(即2mm),这个副乳头的壶腹部这么饱满,允许我们可以多切一点,切的速度不能太快,从副乳头开口向上沿最隆起的嵴部呈线型切开,针刀可以增加成功率,不是用来提快速度的,所以不能急。5、慢性胰腺炎合并出血坏死建议放一根弯头的鼻胰管(鼻胆管),引流出来的东西可以做培养或病理,引流效果好的话,一周后可以剪断当胰管支架内引流。语音摘录的不全,谨供各位同仁参考。摘录内容可能存在不正确的地方,请各位老师批评指正,谢谢!

声明:以上是子敬(医院潘新智)个人的学习笔记,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与手术及讲解老师无关。

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