专家解析丨胃溃疡诊治思路
病例分析思路
对于任何一个病例，首先需要归纳出患者的病例特点，病例特点一般力求简洁、高度概括；第二步根据病例特点提出临床诊断和鉴别诊断，找到支持点和不支持点；第三步根据诊断和鉴别诊断进行针对性的确诊和排除检查；最后针对疾病给出治疗方案。
02
结合具体病例实践上述思路
病例：胃溃疡
1.归纳患者的病例特点
中年男性，慢性病程，急性加重伴呕血黑便
有饮酒史
进食刺激性食物后腹痛加重
温水、温牛奶、小苏打可缓解疼痛
饭后过半个小时或1小时就开始疼
有饥饿痛
呕吐咖啡色胃内容物
有黑便
贫血面容，面容痛苦
上腹有压痛，
肠鸣音活跃，4-6次/分
2.诊断
A.胃溃疡
（1）慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或长期服用能致溃疡的药物如阿司匹林等。
（2）上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡常于剑突下偏左，好发于餐后半小时到1～2小时。疼痛常伴反酸、嗳气。
（3）基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低，但不应为游离酸缺乏。
（4）溃疡活动期大便隐血阳性。
（5）X线钡餐检查可见龛影及黏膜皱襞集中等直接征象。单纯局部压痛，激惹变形等间接征象仅作参考。
（6）胃镜检查，可于胃部见圆或椭圆、底部平整、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见，可分为：
①活动期：溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润、光滑而柔软。
②愈合期：苔膜变薄，溃疡缩小，其周围可见黏膜上皮再生的红晕；或溃疡面几乎消失，其上有极少的薄苔。
③瘢痕期：溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕；可见皱襞集中。
具备以上（1）（2）（5）或（2）（6）项者可作胃溃疡诊断，对诊断为胃溃疡者须与恶性溃疡鉴别，凡能进行胃镜检查者应做胃黏膜活检予以确诊。
B.上消化道出血
（1）有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。
（2）呕血和（或）黑便。
（3）出血，不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。
（4）发热。
（5）氮质血症。
（6）急诊内镜及影像学检查有助诊断。
3.主要鉴别诊断
A.胃恶性肿瘤
通常有上腹部不适，饱胀，隐痛，食欲不振，呕吐，黑便等类似胃和十二指肠溃疡症状和病史。如45岁以上、有上述症状经积极治疗效果仍不佳，或伴有进行性消瘦，贫血者应考虑到胃癌的可能性。
胃癌的判断标准观察体征：一般胃癌患者在患病早期无任何体征，进展期可有上腹部肿块，质硬，有结节，伴有压痛。晚期转移时有左锁骨上淋巴结肿大，发生脏器转移时则有相应体征。这是胃癌的诊断标准之一。
胃恶性肿瘤患者多数年龄大，有恶病质，腹痛不规律，肿瘤标志物可能升高，胃镜及病理可确诊。
B．急性胰腺炎
患者多为暴饮暴食诱发，有急腹痛、发热、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶显著升高及CAm/CCr（淀粉酶清除率与肌酐清除率比值）增高，多数有胆石症或高脂血症，上腹CT可见胰腺炎症水肿，可诊断急性水肿型胰腺炎。若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。
C．急性胃黏膜病变
定义：指胃黏膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，以急性黏膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎；以黏膜出血改变为主者称为急性出血性胃炎，常发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。
症状有上腹痛、呕血或黑便；有服用有关药物、酗酒或可导致应激状态的疾病史；起病骤然，突然呕血、黑便。可出现在应激性病变之后数小时或数日；出血量多，可呈间歇性、反复多次，常导致出血性休克。起病时也可伴上腹部不适，烧灼感、疼痛、恶心、呕吐及反酸等症状。胃镜可确诊。
D.胆总管结石伴急性胆管炎
胆总管结石伴急性胆管炎患者可有夏柯三联征：腹痛、发热，黄疸，腹部查体有腹膜刺激症状，胆囊积液时可扪及胆囊，但肝内胆管梗阻致胆管炎时腹部可无特异体征。血常规和上腹B超、上腹CT、MRCP有助诊断。
E．慢性胆囊炎急性发作
患者有胆囊炎病史，急性发作时主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐和发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二指肠内容物。后期出现发热，多为低热，寒战、高热不常见，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。血常规和上腹B超、上腹CT有助诊断。
4.辅助检查
根据诊断和鉴别诊断进行针对性化验检查。
5.治疗
(1)患者有消化道出血，告病重，应先进行止血治疗，暂禁饮食，待病情稳定后再进流食。常规用药：抑酸、止血、保护黏膜，纠正贫血。
兰索拉唑为质子泵抑制剂，可抑制胃酸分泌，提高pH值；血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6才能有效发挥，而形成的凝血块在pH5的胃液中会迅速被消化，因此提高胃内pH值具有止血作用。替普瑞酮为胃黏膜保护剂，具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。患者因出血出现缺铁性贫血，可静脉用蔗糖铁补充铁，纠正贫血。出血患者多容易合并感染，可用头孢二代预防感染。
(2)患者出血停止，继续给予纠正贫血治疗，Hp阳性，给予根除Hp治疗。目前根除Hp多采用四联疗法，阿莫西林克拉维酸钾+克林霉素+兰索拉唑+胶体酒石酸铋。此疗法耐药性低。若患者对阿莫西林过敏，可更换为左氧氟沙星或甲硝唑、呋喃唑酮。根除Hp四联疗法疗程14天，14天后，改为PPI+胃黏膜保护剂，胃溃疡用药疗程6-8周。疗程结束后应复查胃镜。
（3）出院时给予用药及疾病康复、预防指导，嘱定期复查，不适随诊。
来源：治趣
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