快速上手指南急性胰腺炎诊断处理国内外指
本文结合急性胰腺炎（AP）临床诊疗中的热点问题，对国际胰腺病协会（IAP）发布的急性胰腺炎《亚特兰大分类标准（修订版）》、中华医学会消化病学分会胰腺病学组制订的《中国急性胰腺炎诊治指南》，以及美国胃肠病学会（ACG）、IAP与美国胰腺病学会（APA）发布的《急性胰腺炎处理指南》（ACG）、《急性胰腺炎治疗循证性指南》（IAP/APA）进行了比较与解读。急性胰腺炎诊断体系1.诊断标准国内外指南关于AP的诊断标准基本一致，认为确诊AP至少须要符合以下3项标准中的2项：（1）与AP相一致的腹痛症状；（2）血清淀粉酶和／或脂肪酶≥3倍正常值上限；（3）符合AP的影像学特征。ACG及IAP/APA均推荐对所有AP患者入院时行腹部B超检查。而《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。2.AP并发症和严重度分级（1）主要局部并发症《亚特兰大分类标准（修订版）》将病程4周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死，区分为急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死性液体积聚（ANC）；在病程4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死（WON），如果合并感染则定义为胰腺脓肿。（2）AP全身并发症及严重度分级AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭（OF）、全身炎症反应综合征（SIRS）、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病。其中OF是最重要的全身并发症。依据OF是否出现及其持续的时间将AP分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。MAP为无OF、不伴有局部或系统并发症的AP，为临床最常见的类型；MSAP为一过性的OF（48h内可以恢复）或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的OF；SAP为OF持续时间48h的AP。ACS在SAP发生多器官功能不全综合征（MODS）的过程中起重要作用，是判定SAP预后的重要指标。（3）AP临床分期依据AP的2个死亡高峰，《亚特兰大分类标准（修订版）》将AP病程分为2个可重叠的区间：（1）早期，多为发病1周内（7d）可延长至第2周，为胰酶的异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应，临床表现为SIRS，持续存在的SIRS可发展为OF。早期病情的严重程度主要由是否伴有OF及OF持续的时间决定。（2）后期，发病1周后（7d），病程可长达数周甚至数月。仅MSAP或SAP才有后期，临床表现为局部并发症和／或全身并发症的持续存在，局部并发症的性质和OF持续的时间决定病情的严重程度。非手术治疗为主的早期治疗体系1.动态评估病情发展IAP/APA认为持续性SIRS是预测SAP的最佳指标。对早期液体不足、低血容量性休克、器官功能障碍等症状进行动态评估，有助于早期反映OF的发展趋势，区分MSAP与SAP，也有助于SAP患者及时转诊，获得更有效的液体复苏以及脏器功能保护。2.早期液体复苏ACG和IAP/APA推荐的早期补液原则概括为：（1）早期补液：入院12-24h内大量补液；（2）晶体补液：推荐使用等渗的乳酸林格氏液；（3）快速补液：-ml/h，严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注；（4）评估补液：入院最初的6h和24-48h反复评估患者补液是否充分，在降低血尿素氮（BUN）水平的同时，须要防治积极补液引起的并发症。3.脏器功能的维持与替代建议以下患者转入重症监护病房（ICU）进行治疗：（1）持续性呼吸困难或心动过速者；（2）入院6-8h内对初始复苏无应答的呼吸衰竭或低血压者；（3）呼吸衰竭须要机械通气者；（4）肾功能不全须要透析者。4.抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用《中国急性胰腺炎诊治指南》认为生长抑素及其类似物（奥曲肽）可直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。均主张在SAP时应用。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜．改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。营养支持国内外指南均推荐MAP患者在症状缓解后即可经口进食，并且低脂固体食物和流食一样安全；对于SAP患者，早期肠内营养（EN）同样可以减少感染并发症发生率，降低病死率。ACG推荐ICU内的患者首选鼻胃管喂养，我国的指南则认为鼻空肠营养管优于鼻胃管。《中国急性胰腺炎诊治指南》给出的停止或减量EN指征：（1）肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重；（2）伴有一般情况恶化；（3）膀胱压20mmHg。抗生素的应用1.预防性应用抗生素中国急性胰腺炎诊治指南》、ACG、IAP/APA目前均不建议预防性使用抗生素。2.治疗性应用抗生素ACG提出AP患者应用抗生素的指征：
（1）有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染；
（2）对于怀疑存在感染性坏死的AP患者，可在CT引导下行细针穿刺（CT-FNA）进行细菌染色加培养，或在获取必要的感染物培养后，依据药敏结果使用抗生素；
（3）在等待培养结果的同时，可谨慎使用抗生素，若培养结果为阴性则及时停药。《中国急性胰腺炎诊治指南》则明确了AP患者使用抗生素的“降阶梯”治疗策略：即初始治疗选用的抗生素要广谱、强效，随后根据药敏结果尽快调整抗生素。推荐使用的初始治疗方案包括：
（1）碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南；
（2）青霉素+B-内酰胺酶抑制剂：派拉西林一他唑巴坦；
（3）第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑或头孢他啶+甲硝唑；
（4）喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑。急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗《中国急性胰腺炎诊治指南》认为对于怀疑或已经证实的ABP患者，如果符合重症指标，和／或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），胆源性SAP发病的48-72h内为行ERCP最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。ACG和IAP/APA则严格限定了AP患者行ERCP的指征及时间：仅推荐合并急性胆管炎的AP患者住院后24h内行ERCP检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低ERCP术后严重胰腺炎的风险。AP外科干预的治疗原则ACG、IAP/APA均推荐轻症ABP患者在本次住院期间行胆囊切除术，以减少胆源性胰腺炎复发可能；对于重症ABP患者则推荐延迟胆囊切除术（≥发病后6周），待急性炎症消退、胰周积液吸收、病情稳定后再行胆囊切除术，以减少患者发生感染的机会。对于无症状的无菌性坏死，国内外指南均推荐保守治疗。
急性胰腺炎诊断体系1.诊断标准国内外指南关于AP的诊断标准基本一致，认为确诊AP至少须要符合以下3项标准中的2项：（1）与AP相一致的腹痛症状；（2）血清淀粉酶和／或脂肪酶≥3倍正常值上限；（3）符合AP的影像学特征。ACG及IAP/APA均推荐对所有AP患者入院时行腹部B超检查。而《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。2.AP并发症和严重度分级（1）主要局部并发症《亚特兰大分类标准（修订版）》将病程4周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死，区分为急性胰周液体积聚（APFC）和急性坏死性液体积聚（ANC）；在病程4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死（WON），如果合并感染则定义为胰腺脓肿。（2）AP全身并发症及严重度分级AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭（OF）、全身炎症反应综合征（SIRS）、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病。其中OF是最重要的全身并发症。依据OF是否出现及其持续的时间将AP分为轻症急性胰腺炎（MAP）、中度重症急性胰腺炎（MSAP）和重症急性胰腺炎（SAP）。MAP为无OF、不伴有局部或系统并发症的AP，为临床最常见的类型；MSAP为一过性的OF（48h内可以恢复）或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的OF；SAP为OF持续时间48h的AP。ACS在SAP发生多器官功能不全综合征（MODS）的过程中起重要作用，是判定SAP预后的重要指标。（3）AP临床分期依据AP的2个死亡高峰，《亚特兰大分类标准（修订版）》将AP病程分为2个可重叠的区间：（1）早期，多为发病1周内（7d）可延长至第2周，为胰酶的异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应，临床表现为SIRS，持续存在的SIRS可发展为OF。早期病情的严重程度主要由是否伴有OF及OF持续的时间决定。（2）后期，发病1周后（7d），病程可长达数周甚至数月。仅MSAP或SAP才有后期，临床表现为局部并发症和／或全身并发症的持续存在，局部并发症的性质和OF持续的时间决定病情的严重程度。非手术治疗为主的早期治疗体系1.动态评估病情发展IAP/APA认为持续性SIRS是预测SAP的最佳指标。对早期液体不足、低血容量性休克、器官功能障碍等症状进行动态评估，有助于早期反映OF的发展趋势，区分MSAP与SAP，也有助于SAP患者及时转诊，获得更有效的液体复苏以及脏器功能保护。2.早期液体复苏ACG和IAP/APA推荐的早期补液原则概括为：（1）早期补液：入院12-24h内大量补液；（2）晶体补液：推荐使用等渗的乳酸林格氏液；（3）快速补液：-ml/h，严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注；（4）评估补液：入院最初的6h和24-48h反复评估患者补液是否充分，在降低血尿素氮（BUN）水平的同时，须要防治积极补液引起的并发症。3.脏器功能的维持与替代建议以下患者转入重症监护病房（ICU）进行治疗：（1）持续性呼吸困难或心动过速者；（2）入院6-8h内对初始复苏无应答的呼吸衰竭或低血压者；（3）呼吸衰竭须要机械通气者；（4）肾功能不全须要透析者。4.抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用《中国急性胰腺炎诊治指南》认为生长抑素及其类似物（奥曲肽）可直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。
H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。均主张在SAP时应用。蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜．改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。营养支持国内外指南均推荐MAP患者在症状缓解后即可经口进食，并且低脂固体食物和流食一样安全；对于SAP患者，早期肠内营养（EN）同样可以减少感染并发症发生率，降低病死率。ACG推荐ICU内的患者首选鼻胃管喂养，我国的指南则认为鼻空肠营养管优于鼻胃管。《中国急性胰腺炎诊治指南》给出的停止或减量EN指征：（1）肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重；（2）伴有一般情况恶化；（3）膀胱压20mmHg。抗生素的应用1.预防性应用抗生素中国急性胰腺炎诊治指南》、ACG、IAP/APA目前均不建议预防性使用抗生素。2.治疗性应用抗生素ACG提出AP患者应用抗生素的指征：
（1）有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染；
（2）对于怀疑存在感染性坏死的AP患者，可在CT引导下行细针穿刺（CT-FNA）进行细菌染色加培养，或在获取必要的感染物培养后，依据药敏结果使用抗生素；
（3）在等待培养结果的同时，可谨慎使用抗生素，若培养结果为阴性则及时停药。《中国急性胰腺炎诊治指南》则明确了AP患者使用抗生素的“降阶梯”治疗策略：即初始治疗选用的抗生素要广谱、强效，随后根据药敏结果尽快调整抗生素。推荐使用的初始治疗方案包括：
（1）碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南；
（2）青霉素+B-内酰胺酶抑制剂：派拉西林一他唑巴坦；
（3）第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑或头孢他啶+甲硝唑；
（4）喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑。急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗《中国急性胰腺炎诊治指南》认为对于怀疑或已经证实的ABP患者，如果符合重症指标，和／或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），胆源性SAP发病的48-72h内为行ERCP最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。ACG和IAP/APA则严格限定了AP患者行ERCP的指征及时间：仅推荐合并急性胆管炎的AP患者住院后24h内行ERCP检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低ERCP术后严重胰腺炎的风险。AP外科干预的治疗原则ACG、IAP/APA均推荐轻症ABP患者在本次住院期间行胆囊切除术，以减少胆源性胰腺炎复发可能；对于重症ABP患者则推荐延迟胆囊切除术（≥发病后6周），待急性炎症消退、胰周积液吸收、病情稳定后再行胆囊切除术，以减少患者发生感染的机会。对于无症状的无菌性坏死，国内外指南均推荐保守治疗。
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