沪上名医朱培庭治疗重症急性胰腺炎经验
胰腺炎，不止是胰腺的问题。肝、胆、脾、胃、胰、肠（中医里没有胰的概念，根据其功效可将其归属于脾胃）不仅在解剖位置上相互毗邻，在脏腑功能上也是息息相关的，因此胰腺炎的发生发展及预防治疗都因考虑到其他相关脏腑功能的影响。那么，我们一起来看看朱培庭教授有哪些治疗重症急性胰腺炎的宝贵经验吧！
重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。朱培庭教授长期从事外科炎性急腹症尤其是胰腺疾病和胆石症的临床和科研工作，对重症急性胰腺炎的治疗积累了丰富的经验。
1.审证求因，辨证论治重症急性胰腺炎属于中医学“腹痛”“胃脘痛”“胁痛”“结胸”“脾心痛”“膈痛”“胰瘅”等范畴。其病因为七情内伤、蛔虫上扰，致肝郁气滞血瘀，横逆犯脾生湿，湿郁化热；血瘀亦可化热而使湿、热、瘀交蒸；或暴饮暴食、过进辛辣肥甘之品、酗酒等，致湿热蕴结肝胆，肝络郁阻，生痰动火，肝失疏泄，腑气不通。临床可出现腹胀满疼痛，痛处固定，或窜痛，或阵发性剧痛，伴恶寒发热、口苦咽干、恶心呕吐、大便干结等。上述肝胆湿热蕴结日久，或痰火瘀毒炽盛，正难抵邪，而迅速内侵则为重症急性胰腺炎。累及营血，灼伤血络，则见腹痛加剧，皮肤瘀斑，高热等症；毒邪内阻，上迫于肺，内陷心包，可见脏腑衰败之候，甚至危及生命。朱培庭教授总结了大量的临床病例，将重症急性胰腺炎大致分为以下4个证型。
（1）胃肠热结型：病机多为实热壅闭，腑气不通。临床常见腹痛剧烈，腹胀，痞满拒按，便结，发热，口干渴，恶心、呕吐频繁，舌红，苔白或黄，脉弦紧数。本型多见于重症急性胰腺炎的急性反应期，治拟通里攻下，理气通腑，方用加味锦红汤：生大黄9g（后下），红藤30g，蒲公英15g，厚朴9g，生地黄9g，胡黄连9g，生山楂12g。
（2）肝胆湿热型：病机多为肝胆气滞，郁而化热，并与脾湿交蒸，湿热蕴结而致。临床常见胁肋及上腹疼痛如掣、如绞，拒按，发热或往来寒热，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，有时可见颜面及全身黄似橘色，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑或滑数。本型多见于胆源性重症急性胰腺炎的急性反应期或全身感染期。治拟清热利胆，化湿通下，方用加味锦红汤加砂仁6g，蔻仁6g，半夏9g，薏苡仁15g。
（3）热毒血瘀型：病机多为热入营血，瘀热内阻。临床常见腹痛，腹胀减轻，伴有压痛，高热，潮红，口干渴甚，汗出，舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄。本型多见于重症急性胰腺炎的全身感染期。治拟清热解毒，凉血活血，方用加味锦红汤加水牛角60g（先煎），牡丹皮9g，赤芍9g。
（4）饮停胸胁型：病机多为火热相结，结胸里实，水饮内停。临床常见胸腹硬满，痛不可近，大便秘结，日晡潮热，短气，烦躁，口干舌燥，舌质红，苔黄少津，脉沉紧。本型多见于重症急性胰腺炎胰周侵犯致大量腹腔及胸腔积液或胰腺假性囊肿形成早期。治拟泻热通下，攻逐水饮，方用加味锦红汤合大陷胸汤：生大黄9g（后下），红藤30g，蒲公英15g，厚朴9g，生地黄9g，胡黄连9g，生山楂12g，芒硝9g（冲服），甘遂3g（研末冲服）。
2.注重中医早期干预重症急性胰腺炎常起病急骤，发展迅速，并发症多，一旦并发多器官功能衰竭（MOF），则病死率很高，以往病死率高达40%～70%。近20年来，随着人们对重症急性胰腺炎发病机制、病理、生理研究的深入，以及各种医学影像技术的发展，有关重症急性胰腺炎的治疗观念也逐渐取得共识，即在“个体化治疗方案”指导下根据病因、病期的综合治疗。其疗效显著提高，然而仍有近20%的病死率，严重危害人民健康。
在上述西医治疗重症急性胰腺炎的基础上，朱培庭教授注重中医治疗的早期干预，针对不同病期的患者，都根据证候审证求因，辨证论治。急性反应期常用通里攻下、理气通腑之法以减轻患者的全身炎症反应；全身感染期常用清热解毒、凉血活血之法以减轻中毒症状；胆源性重症急性胰腺炎在解除梗阻后常采用清热利胆、化湿通下法治疗，临床疗效较好。
由于胰腺炎治疗过程中的复杂性和多样性，早期中药干预可采用多种给药方式：严格禁食阶段采用灌肠的方式，将中药浓煎mL保留灌肠，每日1~2次；禁食阶段从胃管或胃造瘘管或空肠造瘘管内注入中药mL，夹管1~2小时，每日2~4次；在患者可进水时，予口服中药，每日1~2剂。
3.注重顾护阴液朱培庭教授认为，重症急性胰腺炎的发病过程存在着“邪从热化”“热从燥化”的病机特点。其病邪易从热化，故患者临床多见热证表现，如发热，潮红，口干渴，便结，溲赤，舌质红、紫暗或有瘀斑，苔黄或腻，脉洪、弦、紧、数等。邪从热化之后，患者由于体液的大量丢失，随之出现阴液亏虚之象，在疾病的中后期，阴液亏虚的矛盾表现得更为突出。重症急性胰腺炎阴液亏虚的主要原因还包括呕吐、发热导致的汗出过多，局部大量的炎性渗出，机体的高消耗状态等，由于病情来势急暴，变化迅速，故表现为急性伤阴。朱培庭教授治疗重症急性胰腺炎的特点是，遵守王孟英《温热经纬》“留得一分津液，便有一分生机”的古训，在坚持临床普遍应用通里攻下、清热解毒、活血化瘀等治疗原则的基础上，强调疾病全程中注重顾护阴液，尤其在早期就应采取相应的护养阴液的治疗措施。朱教授常在传统的清热解毒、通里攻下的验方锦红汤的基础上，加上一味生地黄，形成了治疗重症急性胰腺炎的主方加味锦红汤。方中以生大黄为君药，泻下通便，即釜底抽薪、急下存阴之法；红藤、蒲公英、胡黄连清热以保津；厚朴、生山楂化湿和胃；用生地黄以滋养阴液，即所谓“治热病和补阴，是最为扼要处，知泻阳之有余，即所以补阴之不足，不仅恃增液诸汤，近乎道矣”。临床实践证明，早期护养阴液可以先安其未受邪之地，对于减轻重症急性胰腺炎患者的临床症状，降低病死率，提高临床治愈率、好转率，有着积极的意义。
版权声明
本文选自《沪上名医朱培庭治疗危急疑难病经验》（中国中医药出版社出版，方邦江主编），最终解释权归原作者所有。
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