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床边B超判断重症急性胰腺炎病人鼻肠管位置

摘要

目的:介绍床边B超判断鼻空肠营养管位置的方法,并评价该方法的可行性和准确性。

方法:结合前期研究成果,执行床边放置鼻肠管操作规范,连续为51例重症急性胰腺炎(SAP)病人放置鼻肠管,并使用床边B超判断鼻肠管位置,记录操作时间、评价置管耐受性、管端位置及相关并发症。然后每例病人再行影像学检查作为判断鼻肠管位置的金标准,确定鼻肠管位置。评价使用B超判断鼻肠管位置的正确率、敏感性、特异性以及与影像学方法的一致性。

结果:51例病人均在入院后采用床边放置鼻肠管的操作流程放置鼻肠管。B超验证提示鼻肠管在位的42例,不在位9例;影像学(X线片与腹部CT)判断尖端在位46例,不在位5例。B超判断鼻肠管位置的正确率为92.2%(47例/51例);敏感性为91.3%(42例/46例);特异性为%;kappa分析判断两种方法的一致性,kappa值为0.。

结论:床边B超验证鼻肠管技术,在SAP病人实施床边鼻肠管盲置后特异性验证其尖端位置的敏感性较高,具有良好的可行性和安全性。

关键词重症急性胰腺炎;鼻肠管;床边超声

在重症急性胰腺炎(SAP)的治疗中,营养支持治疗是重要的一部分,合理的营养支持方式,可以提高病人救治成功率、改善病人预后。目前,SAP营养支持的方式主张积极实现肠内营养(EN),努力恢复病人肠道功能。该方案已被作为SAP治疗的重要措施之一,得到临床工作人员的广泛认可。实现EN支持的基础是建立安全的营养输注通道。当前,临床上主要通过内镜或X线透视下建立EN输注通道,也有床边电磁导航下放置鼻肠管技术的报道。然而,在临床实践中,因为存在多器官功能障碍或生命体征不稳定或无相关床边设备等原因,限制了鼻肠管放置的实施。所以,近年来在床边建立EN通道的技术得到迅速发展,特别是床边鼻肠管盲置技术。床边盲置鼻肠管后的鼻肠管在位验证方面缺乏简便有效的手段,需要影像学验证后才能实施EN治疗。我科前瞻性地应用床边B超多普勒技术验证鼻肠管管路位置,探讨该方法的应用价值。

资料收集年2月1日至9月1日入住我科的急性胰腺炎(AP)病人资料,其中入院后行床边放置鼻肠管,并行B超与影像学双重验证的病人51例。入组标准:存在营养风险(营养风险筛查结果≥3分);患病1个月内;年龄>18岁;符合SAP诊断;不能经口饮食或经口营养不能达到能量摄入要求的病人。

材料所需材料有10F含导丝的cm鼻肠管(库派胃肠营养管,美国)、甲氧氯普胺10mg、10ml注射器、听诊器、pH试纸等。

所有病人入院后行营养风险筛查,对符合营养风险≥3分,满足入组条件者,采医院床边盲法放置鼻肠管操作流程。操作者均为接受良好操作培训的重症监护医师或临床营养师。所有入组病人置管后行B超检查确认鼻肠管位置,确认在位或不在位后行腹部X线平片或CT检查。B超评估为除操作者外的监护医师执行,腹部X线平片或全腹部CT由影像科医师执行。

确认导管在位的方法:以影像学检查结果为金标准,通过查看鼻肠管走形确认导管位置。B超检查通过5个检查点评估鼻肠管位置,分别为右上腹肝缘、右侧肋缘胆囊周围、右侧肾内侧缘、脐上5~6cm区域和左上方腹部肋缘下区域。

具体方法:①病人取平卧或左侧卧位,采用腹部B超探头,探头沿肋缘放置,声源位于右侧,查找肝旁管状声像,此位置为在胃幽门或十二指肠起始部;②将探头逆时针旋转30度,使其呈平行于身体纵轴,缓慢下滑,稍向右外侧倾斜,探查胆囊周围,可见肠管,并寻找肠管内"双轨征",此位置为在十二指肠降部;③继续向下方移行,找到右肾,将探头放置于右肾内侧的体表位置,探查鼻肠管声影,此位置为在十二指肠降部;④继续向左侧移行,并将探头方向调整为与身体纵轴垂直,在脐上5~6cm水平,仔细寻找鼻肠管“双轨征”声像,此位置为在十二指肠水平部与上段空肠起始部;⑤向左侧移行,探头方向与左侧肋缘平行,探头位置位于左侧肋缘下5cm左右与左侧锁骨中线交界区域探查鼻肠管。考虑胃肠道的特殊性,肠管及肠管内鼻肠管不能保证在B超下均能良好探查,故在探查过程中经鼻肠管注入灭菌水5ml,在可疑的目标位置探查多普勒信号,若出现信号变化,则提示鼻肠管在特定位置,多普勒探查可反复进行。在B超评估中,若反复三次第3~5个探查位置均未见鼻肠管声影,同时三次注水均未发现多普勒信号,则确定鼻肠管未跨过幽门;若在第3~5个探查位置中大于一处位置可发现鼻肠管声影或多普勒信号阳性,则提示鼻肠管已跨幽门;若在第5个探查位置发现鼻肠管声影或多普勒信号阳性,则提示鼻肠管已在上段空肠位置。B超检查者对鼻肠管置管操作过程、置管操作者信息及腹部平片或CT检查结果均保持双盲状态。

评价指标以影像学检查(腹部平片或全腹部CT)评估鼻肠管尖端位置为金标准,评估B超验证鼻肠管位置法的准确性;B超多普勒法验证鼻肠管位置作为一种新方法与影像学金标准进行比较,计算真阳性、假阳性、真阴性、假阴性,并依此计算该方法的灵敏度和特异性;同时统计完成B超验证所需时间。

判断鼻肠管位置51例病人均给予行B超及影像学判断鼻肠管尖端位置。影像学确认鼻肠管未达到临床需要位置的5例,到达空肠上段46例。B超验证未达临床需要位置9例,达到空肠上段42例。从床边放置鼻肠管操作结束后即开始实施鼻肠管验证,记录鼻肠管是否在位;而后行影像学检查最终确认。B超验证鼻肠管位置的正确率为92.2%(47例/51例);敏感性为91.3%(42例/46例);特异性为%;该法的阳性预测值为%,阴性预测值为55.6%;B超验证法与影像学检查行一致性Kappa检验,Kappa值为0.。

讨论

当前,床边放置鼻空肠管在危重症领域应用广泛。笔者总结前期工作发现,床边鼻肠管放置具有良好的安全性和较高的成功率,但因为缺乏简便、可行、客观的床边验证手段,该技术很难在临床上广泛推广。我科应用B超多普勒技术,为床边客观验证鼻肠管尖端位置提供了可能。

在临床上,未经验证位置的胃肠营养管不能直接作为EN通道使用。若营养管不在位,不仅不能达到临床目的,反而会增加使用的风险,甚至造成严重后果。有报道指出,床边盲置鼻肠管后未行确定性验证即行EN治疗,从而产生严重并发症的教训。当前,鼻肠管的床边验证措施主要有注气听诊法、鼻肠管引流液颜色及引流量判定法、引流液pH值测定法等,这些方法均缺乏客观性,同时正确率也高低不一。而影像学验证法是确定鼻肠管位置的金标准。对危重症病人来说,影像学验证法具有X射线暴露、完成验证所需时间长、病人转运不便等诸多不足,即使目前床边影像技术在临床上应用广泛,但该缺点仍不能完全消除,其中涉及多个科室的工作配合与资源配置,大大降低了工作效率。因此,床边简易的无创超声验证技术逐渐被临床医师们探索应用。Nikandros等研究发现,床边B超不仅可简便地确定鼻胃管位置,而且减少了验证过程所需的时间。Vigneau等通过与影像学验证方法的对比,证明了床边B超验证鼻胃管位置具有良好的敏感性。Gubler等通过经鼻肠管注入空气增强鼻肠管的回声,以提高鼻肠管在B超下的探测敏感性,结果敏感率为96%,但特异性仅为50%。所以,以往的B超验证方法主要应用在鼻胃管的位置确认中,对鼻肠管的探索较少。因为胃肠道回声变异很大,且受胃肠道气体影响,不能很好地探测肠道内的确切声像。床边B超多普勒技术,可以客观观察和评估鼻肠管位置,从而避免影像学检查,缩短开始实施EN的时间。本研究发现,床边B超联合多普勒法验证鼻肠管的方法准确率为92.5%,特异性为%,敏感性为91.3%。提示B超联合多普勒技术验证鼻肠管位置的方法具有很好的敏感性和特异性。遗憾的是,因为存在假阴性的偏差,Kappa检验提示B超多普勒法与影像学确认的方法不能达到良好的一致性。与影像学或其他验证鼻肠管方法相比,床边B超验证有很多优势。首先,该验证技术可以在床边实施,避免了频繁转运病人,减少转运风险,提高效率;其次,其为无创性操作,提高病人的耐受程度,操作者可反复实施,多次探查,增加检查的敏感性;此外,该验证技术还可以减少病人X射线暴露及费用。

本研究结果发现,该法的不足主要体现在可能存在假阴性的现象。部分病人在B超下不能明确探查到鼻肠管位置或确切的多普勒信号,对这部分病人,我们常规仍需要进行床边平片或CT检查确认鼻肠管位置。还有肥胖和肠胀气明显的病人其敏感性下降,主要原因与超声在不同物质中的回声特性相关。在胃肠道积气时B超声影显示不清楚。而对胃肠积液的病人,超声则可清楚显示鼻肠管的形态和位置。另外,该验证方法需要床边B超设备,医院仍不能实施。床边B超验证鼻肠管技术在SAP病人实施床边鼻肠管盲置后不仅能特异性验证导管尖端位置,而且敏感性较强,未发现明显并发症,具有良好的可行性和安全性。

文献来源:

李刚,柯路,潘伊媛,张敬柱,童智慧,吴莉莉,李维勤.(医院解放军普通外科研究所).床边B超判断重症急性胰腺炎病人鼻肠管位置的应用评价.

肠外与肠内营养.,23(3):-

赞赏

长按







































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