药物性急性胰腺炎1例报告并文献复习
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药物性急性胰腺炎1例报告并文献复习
近年来，随着临床药物的大量应用，药物性胰腺炎（drug-inducedpancreatitis,DIP）的发病率呈逐渐上升趋势。DIP为临床少见的一种特殊类型胰腺炎，起病迅速、病程短，大多数表现为急性胰腺炎（AP），极少数表现为慢性胰腺炎，其临床表现几乎与其他病因导致的AP相似，并没有相应的特异性检测指标。因此，DIP在临床诊断中很难与其他疾病导致的AP相鉴别，部分甚至可误认为是特发性胰腺炎。DIP发病率约为0.3%～5.3%，而老年人、儿童和妇女则是其发病的高危人群。研究表明，DIP在多数情况下以单发病例出现，而与之相关的前瞻性研究和报道则相对较少，且有时常被误以为是胆石症或饮酒所致，从而使其所报道的发病率比真实发病率低。目前，有关DIP的病例报道仍较少见，可能与临床医师对DIP缺乏了解和重视不够有关。
发表期刊
有鉴于此，哈医大一院胰胆外科孙备教授团队对曾经收治的1例由肺癌化疗引发的DIP进行报道，以提高临床医师对此病的重视程度，从而及时发现、正确治疗，并更好地促进药物的合理性与安全性。该研究成果已发表于年的《Medicine》杂志。
第一作者：曹成亮
级硕士研究生
哈尔滨医院胰胆外科
通讯作者：王刚
教授、硕士研究生导师
哈尔滨医院胰胆外科
黑龙江省医学会胰腺外科分会青委会副主任委员
中华消化外科菁英会胰腺外科学组委员
中国医促会神经内分泌肿瘤分会委员
国家自然科学基金一审专家
1病例简介女患，62岁。主因“咳嗽伴胸痛40d”于年就诊于哈尔滨医院胸外科。病人无发热、乏力。入院后实验室检查：丙氨酸氨基转移酶23.00U/L，天门冬氨酸氨基转移酶26.60U/L，总胆红素11.30mmol/L，血钙2.11mmol/L，甘油三酯1.64mmol/L，白细胞7.9×/L。行肺CT检查示左肺占位（图1），纵隔及双肺门淋巴结肿大。继之，行纤维支气管镜检查及病理组织学活检，提示小细胞肺癌。因病人伴有严重的阻塞性肺通气功能障碍而无法实施手术治疗，遂与病人家属沟通后决定采取依托泊苷联合洛铂的化学治疗。化学治疗1周后，病人无明显诱因突发腹痛、腹胀、恶心、呕吐。体格检查：病人急性面容，一般状态差。上腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。实验室：丙氨酸氨基转移酶24.01U/L，天门冬氨酸氨基转移酶25.63U/L，总胆红素14.51mmol/L，血钙1.91mmol/L，甘油三酯1.72mmol/L，白细胞14.1×/L，血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L(表1)。影像学检查：磁共振胰胆管造影（MRCP）示胆囊管、肝内胆管、左右肝管、肝总管、胆总管未见明显扩张，形态规则，胆囊不大，壁不厚。肝胆脾胰腺彩超示胆囊形态大小正常，囊壁不厚、光滑，未见结石及息肉，胆总管未见明显扩张，胰腺增大，边缘毛糙，可见少量渗出。胰腺CT示胰腺肿大，边缘毛糙伴胰周渗出，提示AP（图2）。嘱病人停用化学治疗药物，且采取禁食水、抗炎、抑酸、抑酶、支持、对症治疗等措施2周后，临床症状明显缓解，恢复顺利，并于进流食无明显不适后，继续实施化学治疗。化学治疗恢复3d后，病人再次出现上腹部胀痛及恶心、呕吐的临床症状，经实验室及影像学检查后，提示AP复发。因病人既往无胆道疾病、酗酒、暴饮暴食及高脂血症等病史，且化学治疗药物恢复使用后AP复发，遂考虑为化学治疗药物引发的AP。2经验交流病人化学治疗期间能诱发AP的药物主要包括紫杉醇、异环磷酰胺、长春瑞滨、顺铂、阿糖胞苷、维甲酸和L-门冬酰胺等。研究表明，化学治疗药物性AP的发病机制可能为：（1）药物的直接毒性作用：多数化学治疗药物性AP是应用细胞毒性药物所致,其中以L-门冬酰胺酶最常见。L-门冬酰胺酶对某些蛋白质合成的主要脏器（如胰腺及肝脏）有较强的毒性作用，可以高度抑制蛋白质的合成，其细胞毒性作用还可引起胰腺实质发生凝固性坏死、溶血、胰腺分泌功能障碍及脂肪组织坏死等。（2）过敏反应：代表药物是硫唑嘌呤。应用硫唑嘌呤可使约6.2%的病人发生AP，其潜伏期相对较短，一般为2～3周，也可在数小时内发病，且发病通常与用药剂量无关。此外，药物继发的胰腺微循环障碍、胰管阻塞和毒性代谢产物蓄积也可能与AP的发病密切相关。
目前，约有多种药物可能引发DIP，而其中与胰腺炎明确相关的药物则包括硫唑嘌呤、四环素、利尿剂、磺胺类药物、非甾体类抗炎药、钙剂、抑酸剂和免疫调节剂等（表2）。Badalov等将引发DIP的药物分为4类（Ⅰ~Ⅳ），Ⅰ类包括Ⅰa、Ⅰb两组：（1）Ⅰa类药物：至少有1个病例报告激发试验阳性，且排除了其他原因如乙醇、高三酰甘油血症、胆结石等所致。（2）Ⅰb类药物：至少有一个病例报告激发试验阳性，但不能排外其他原因。（3）Ⅱ类药物：文献至少报道了4例，这些病例的发病潜伏期一致（≥75%的病例一致）。（4）Ⅲ类药物：文献中至少有两个病例，病例之间没有一致的潜伏期，也没有激发试验。（5）Ⅳ类药物：既往未报道过的药物，单个病例报道且无激发试验。
化学治疗药物性AP的诊断与常规AP诊断相同，即从临床表现、实验室检查和影像学检查等几个方面进行综合分析。化疗药物性AP的诊断标准通常包括：（1）符合AP的诊断标准。（2）AP发生在药物使用期间。（3）排除其他可能引起AP的常见原因。（4）停止用药后AP的症状缓解或消失。（5）再次使用怀疑的药物后AP症状复发(激发试验阳性)。值得一提的是，激发试验阳性为化疗药物性AP不同于常规AP诊断的显著特点。
笔者认为，临床医师当加强对化疗药物不良反应的认知和重视程度。癌症病人化疗过程中若突发原因不明的上腹部症状时，除考虑化疗导致的胃肠道副反应外，应警惕AP的发生，需密切观察，并迅速采取相应措施，查找并停用可能引发AP的药物，且给予AP针对性治疗，以免造成严重后果。此外,还应告知病人及家属引发AP的具体药物名称，以有效避免化疗药物性AP的复发，从而减轻病人的痛苦和不必要的治疗费用。
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