重症胰腺炎的早期救治
今天，沙龙的主题为“腹腔感染”。重症胰腺炎极易演变为复杂性的腹腔感染。近年研究认为，炎症介质是引起胰腺炎炎症扩散、病情加重、多器官功能障碍以致死亡的重要原因，被激活的胰酶能刺激胰腺内的单核巨噬细胞及破坏的胰腺腺泡产生炎症介质和细胞因子，引起白细胞过度激活，炎性因子级联瀑布效应，最终导致患者发生全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征。目前普遍认为TNF-α、IL-1在AP早期即产生，它们继而引起一系列“瀑布”样反应，导致更多炎症因子的产生和炎症的发展。因此，多途径、多方法、多学科及时控制胰腺炎的诱因，早期干预对控制病情的发展及改善预后至关重要。
1、积极而足量的液体复苏是重症胰腺炎早期至关重要的治疗。胶体/晶体比例应达到1:2～1:1，以达到提高胶体渗透压，减少组织间隙液体潴留的目的。早期，因为毛细血管渗漏综合症的存在，白蛋白易渗入第三间隙，从而加重组织的水肿。
2、抑酶、禁食、胃肠减压是内科保守治疗的重点。应用生长抑素抑酶，质子泵抑制剂抑酸。另外，合并感染时可选择广谱、强效且能透过血胰屏障的抗生素治疗。对于长期使用抗生素患者，应警惕霉菌感染的发生。
3、内镜下空肠营养管置入，尽早肠内营养治疗。SAP患者常发生胃肠道功能障碍现象，包括胃肠动力障碍及胃肠黏膜屏障功能损害。早期表现为胃排空减慢、十二指肠运动迟缓和麻痹性肠梗阻等。恢复动力方法主要包括：胃肠道促动力剂、针灸、中药口服、补充益生菌、适时肠内营养。目前主张对SAP患者行空肠营养管置入术以便早期肠内营养。肠内营养不仅能满足胰腺炎治疗的生理要求而且能维持肠道的正常生理状态，保护肠黏膜屏障，防止细菌和内毒素易位。
4、重视生化及CT、MRI、MRCP等影像学资料，帮助判断疾病的病因及进展情况，为及时诊断、准确分型、尽早实施规范化综合治疗提供循证依据。专业的ICU医师在B超引导下可以及时进行腹腔穿刺置管术，减轻腹腔及胰周压力，控制肠道感染。
AP的病因90%与胆道疾病及大量饮酒有关，在我国SAP尤其以胆结石为主要诱因。建议患者需入院8小时内行胆管引流（ENBD），72小时内十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）及乳头括约肌切开（EST），网篮、气囊或碎石器取石碎石，术后常规放置ENBD。需强调的是十二指肠镜介入治疗时，对于胆囊和胆总管多发结石及十二指肠乳头可切开长度短的病例不宜在操作中反复碎石和网篮取石，否则易造成乳头水肿加重胰腺炎的病情。
SAP病程进展过程中由于复杂的病理生理过程可导致腹腔内压升高致使腹腔内高压，从而诱发腹腔室隔综合征（ACS）。目前解决ACS的方法主要有腹腔穿刺引流、腹腔镜手术及开腹手术，近年来经皮腹腔置管引流、腹腔镜下灌洗引流等微创治疗方法已有突破性的进展。B超或CT提示大量腹腔积液的SAP患者，可于入院后24h内在床旁B超定位下行经皮腹腔穿刺置管引流。若合并多处积液，可进行多点多处腹腔穿刺置管引流。经皮穿刺置管引流创伤小、操作简便、费用低廉、并发症少，可多部位、重复治疗，在SAP综合治疗中具有重要意义，可广泛推广应用。
