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致心律失常型右室心肌病患者麻醉1例

ARVC患者的麻醉,有葵花宝典吗?

作者:余医院麻醉科

来源:医学界麻醉频道

致心律失常型右室心肌病(ARVC)对心血管内科医生而言,它并不可怕;然而,麻醉医生一旦遭遇这类患者行非心脏手术,十有八九如临大敌。这类患者的麻醉有葵花宝典吗?

病例介绍

患者男性,41岁,因“胆源性胰腺炎”拟行外科治疗。近年来体育锻炼时心悸和胸闷;3年前曾因“感冒后窦性心动过缓、室性心律失常”住院治疗,诊断为病毒性心肌炎伴心律失常。既往“胆囊炎、胆结石”反复发作,无其它特殊疾病史。无特殊家族史。

体检及实验室结果:BP/80mmHg、HR68次/分、R16次/分,两肺听诊无异常,心界正常,心脏听诊可闻及早搏5/分,未闻及杂音。实验室检查:血常规无异常、肝功能异常、肾功能和血钾偏低。胸片无异常。心电图示窦性心律,频发室性早搏,部分呈二联律,T波低平。

麻醉前访视:建议补钾,行心脏彩超、动态心电图监测。结果显示:窦性心律,最慢34次/分,频发多源性室性早搏(次/24小时),部分呈二联律或三联律,偶发短阵室速;彩超显示右室内径37mm,右室心尖局部膨出,LVEF60%;即建议进一步右室造影,结果显示右室严重扩张。磁共振显示右室新肌纤维脂肪变性组织,即诊断为致心律失常型右室心肌病(ARVC)。

心内科和麻醉科术前会诊,建议适时抗心律失常治疗:索他洛尔,80mg,po,Bid;然后,手术治疗。

病人同意手术麻醉后,采用心脏病非心脏手术麻醉原则麻醉诱导、维持。患者麻醉诱导后即室性早搏增加,静注利多卡因无效,静脉注射硫酸镁有效,但患者手术结束后再次反复频发早搏,阵发性室速,缓慢静脉注射胺碘酮终止,持续泵入胺碘酮治疗。阵发性室速时血压下降,ECG示S-T下移。术毕带管入重症医学科(ICU)继续治疗。

术后一月患者手术痊愈,入心内科行冠状动脉造影,冠状动脉无异常,但冠造结束时室颤,安置心脏转复除颤仪。

讨论分析思考题

1、室性心律失常患者术前访视注意事项有哪些?

2、ARVC麻醉期间如何防止心脏猝死?

3、室性心律失常的常见原因有哪些?类型有哪些?

4、心脏病非心脏手术麻醉原则有哪些?

参考答案

1、室性心律失常患者术前访视注意事项

心律失常麻醉前的访视临床意义主要在于寻找引起心律失常的原因极其对血流动力学的影响。

一过性或偶发性室性早搏不一定是病理异常,但如发生于年龄较大(如40岁以上)的患者,尤其是其发生和消失与体力活动量有密切关系时,则病人很可能有器质性心脏病,应注意对原发病进行治疗。一般不影响对麻醉的实施。

如室性早搏多频发(75次/分),或呈二联律、三联律,或成对出现,或多源性、或室早提前出现落在前一心搏的T波上(RonT),易演变成实行心动过速或心室颤动,需对其进行治疗,择期手术应推迟。

阵发性室性心动过速一般认为属病理性质,常伴有器质性心脏病如发作频繁且药物治疗不佳者,麻醉时需电复律电除颤准备。

2、ARVC麻醉期间心脏猝死的防止

ARVC在治疗方面除改善心功能,纠正充血性心律衰竭外,主要控制心律失常,预防心脏猝死。部分临床观察建议使用索他洛尔作为第一线药物,其次选用其他β受体阻滞剂和维拉帕米、胺碘酮和Ⅰ类抗心律失常药物疗效差,不做常规使用。对于顽固性室性心动过速可使用埋藏式心脏复律除颤器,但由于右心室壁薄,不适合做消融术。

3、室性心律失常的常见原因、类型

室性期前收缩的原因:正常人、心脏病患者均可发生,心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术、洋地黄、奎尼丁、三环类抗郁药中毒、电解质紊乱(K+↓,Mg2+↓)、精神不安、过量烟酒、咖啡。

室性心动过速的原因:各种器质性心脏病,冠心病,心肌病,心力衰竭,二尖瓣脱垂,心瓣膜病,其他:代谢障碍,电解质紊乱,长QT综合征,偶尔发生于无器质性心脏病者。特殊类型:加速性心室自主节律,尖端扭转型室速。

心室扑动与颤动常见于:缺血性心肌病、抗心律失常药物特别是引起QT间期延长与尖端扭转的药物,严重缺氧、缺血、预激综合征合并房颤与极快的心室率、电击伤等。

4、心脏病非心脏手术麻醉原则

基本要求:麻醉过程平稳,循环状态稳定,通气适度,要保持心肌氧供需平衡,麻醉深浅适度,既达到良好的镇痛又不致抑制循环,能将应激反应控制在适当水平,不出现术中知晓。

应根据病人的具体情况(病情、全身情况、精神状况)限定手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉方案的选择:

1)只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉危险大;

2)如病情稳定或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身麻醉;

3)做全麻对全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能;

4)在全麻诱导中应尽量减轻气管插管所致的心血管反应;

5)应注意各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关;

6)除保持呼吸道通常外,应根据病人情况进行合理的通气;

7)输血输治适当,保持适量的前负荷,避免血压波动;

8)避免心律失常;

9)个体化;

10)加强监测,及早处理循环功能不全的先兆和各种并发症;

11)尽量缩短手术时间并减少创伤。

余奇劲(--),男,湖北咸宁人,医学博士,副主任医师,硕士研究生导师,研究方向:围术期医患安危。

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