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急性胰腺炎患者的临床处理

由于急性胰腺炎的住院率持续升高,需对其进行有效的处理。本文回顾急性胰腺炎的治疗策略,总结并讨论现有指南中的推荐及最新的研究结果,旨在提高急性胰腺炎患者的治疗质量。

来源:海峡消化

翻译:南京医院崔雯霞汤玉蓉

审校:林琳

本文基于目前的临床诊疗指南,从诊断、危险和预后因素、治疗和并发症等方面回顾总结了急性胰腺炎的最佳处理。

诊断

急性胰腺炎患者表现为突发上腹部剧痛,可向腰背部放射,常伴随以下症状:恶心、呕吐、发热或出汗。由于急性胆囊炎、胆总管结石和十二指肠穿透性溃疡等疾病以及其他可危及生命的疾病如消化道穿孔、肠缺血、肠梗阻或心肌梗死等也有类似症状,因此,急性胰腺炎的准确诊断非常重要。急性胰腺炎的诊断需符合以下至少2条:典型的上腹痛;血清淀粉酶或脂肪酶增高≥3倍正常上限;经横断面成像证实。

急性胰腺炎定义:修订的亚特兰大分级标准

年的共识研讨会制订的亚特兰大分级系统为急性胰腺炎的分级提供了一个标准[11]。最新修订的亚特兰大分级标准更为详细,强调了胰腺炎严重程度的分级,定义了胰腺及胰周积聚的概念[12],进一步完善了急性胰腺炎局部和全身并发症的定义。

局部并发症的定义

亚特兰大分级标准中详细描述了多种局部并发症。间质性胰腺炎局部并发症包括急性胰周液体积聚和胰腺假性囊肿形成。坏死性胰腺炎局部并发症包括急性胰腺实质坏死物积聚和胰周组织坏死物积聚。急性胰周积液发生于间质性胰腺炎早期,表现为无完整包膜的均一密度液体,通常为无菌性并能自行吸收(图1A)。如急性胰周积液未自行吸收,可发展成由炎性囊壁包裹的胰腺假性囊肿,其内为液体,几乎不含固体成分(图1B)。

急性坏死物积聚是指胰腺坏死物出现于胰腺实质内和胰周组织(图2)、单纯的胰周组织(图3)或单纯胰腺实质内(罕见)。以上坏死物分为无菌性或感染性,如果为感染性,即称为感染性坏死。急性坏死物积聚4周以后,范围可缩小,但极少完全消失,常常发展成包裹性坏死,包括分界清楚的炎性包膜及内含不等量的液体和坏死组织碎片(图4)。

全身并发症和器官衰竭的定义

在修订的亚特兰大分级标准中,全身并发症被定义为:原有的合并症如慢性肺部疾病、慢性肝病或充血性心力衰竭的急性加重,出现呼吸、心脏和肾脏衰竭。使用改良的Marshall评分系统[13]表示器官衰竭情况。改良的Marshall评分系统根据疾病严重程度分为0~4分,因此对器官衰竭的评价更加全面。在此评分系统中,上述器官中1个或以上器官的评分≥2分可判定存在器官衰竭。

严重程度定义

在修订的亚特兰大分级标准中,急性胰腺炎严重程度分为3级。

轻度急性胰腺炎:不伴有器官衰竭及局部或全身并发症,大多数轻度急性胰腺炎患者无需进行影像学检查,通常于发病后3~5天出院。

中度急性胰腺炎:伴有一过性的器官衰竭、全身或局部并发症[14]。一过性器官衰竭定义为器官衰竭持续48h。中度急性胰腺炎患者通常住院时间较长,但病死率较重度急性胰腺炎低。

重度急性胰腺炎:存在持续的器官衰竭(48h)。大多数持续器官衰竭的患者伴有胰腺坏死。一项荟萃分析发现,持续器官衰竭的急性胰腺炎患者病死率高达30%[15];如持续器官衰竭患者合并感染性坏死,则其院内死亡风险加倍。

图1(A)间质性胰腺炎伴急性胰周液体积聚。胰周液体积聚(箭头处)是边界不清的均质液体影。(B)间质性胰腺炎后期形成的假性囊肿。一个假性囊肿(箭头处)是圆形或椭圆形囊内包裹密度均一的液体。

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