RSNA精彩幻灯丨胰腺囊性病变的病理分型
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一图秒懂丨胰腺非上皮及上皮肿瘤鉴别之影像病理相关表现
结果及分析！
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胰腺囊性病变的病理分型
MRI表现及鉴别诊断
学习目的：
熟悉胰腺囊性病变的不同病理类型
了解这些病变相关的临床病史和流行病学信息
掌握有助于鉴别诊断的典型MRI表现
简单了解病变随访和治疗的相关信息
背景
胰腺囊性病变可为良性或恶性，影像有助于其诊断；
病变的影像表现有重叠，临床表现有助于缩小鉴别诊断；
影像科医生在关于如何进一步治疗中起重要作用，有些病变需要手术、有些需要随访，有些则不需要任何处理。
需观察的特征性表现（MRI增强）：
液体成分
囊肿的形态和大小
出血
分隔/瘢痕
软组织成分、结节
和胰管有无交通
周围的胰腺实质
形态学表现及临床病史对于病变的鉴别诊断非常重要。
胰腺囊性病变（病理分类）
损伤/炎症相关囊肿：胰腺假性囊肿
肿瘤性囊肿
导管相关的：浆液性囊腺瘤、黏液分泌性病变、黏液性非肿瘤性囊肿、黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、导管内乳头状粘液瘤、胰腺导管腺癌（囊样表现）
未特指：导管内管状癌
内分泌相关的：囊性神经内分泌肿瘤
腺泡相关的：腺泡细胞囊腺癌
未确定的：实性假乳头状瘤
其它：淋巴上皮囊肿、胰管鳞状上皮囊肿、胰腺内副脾表皮囊肿、脓肿。
原发性囊性病变
浆液性囊腺瘤
黏液性囊腺瘤
导管内乳头状粘液瘤（IPMN）[主胰管型、分支胰管型]
假性囊肿
浆液性囊腺瘤
背景：肿瘤产生浆液，在囊性肿瘤中占20%，无恶性潜能。
人口统计学特征：
“祖母病变”，患者年龄较大（中位年龄65岁）；女＞男，女性约占75%。
多为偶然发现，无症状，体积大于4cm的可导致腹部疼痛，少部分可见黄疸。
浆液性囊腺瘤的MRI表现
多发小微囊（囊的数目＞6，直径＜1cm）
蜂窝样或簇状分布
多见于胰头、胰体部
与胰管无交通
T2WI上呈液性高信号，纤维分隔有强化
体积较大病灶可见纤维中心瘢痕，其表现为进行性延迟强化
30%的中心瘢痕可见星状、颗粒状钙化
浆液性囊腺瘤：变异型
大囊/少囊：
10%，单囊/少囊
直径通常大于1cm
没有中心瘢痕
可阻塞胆总管导致黄疸
鉴别诊断：黏液性囊腺瘤、假性囊肿
实性：
罕见镜下浆液性囊肿
MR：实性，边界清楚，富血供肿物
鉴别诊断：神经内分泌肿瘤、转移瘤
vonHippelLindau
约50%的病例胰腺受累，囊肿是最常见的表现
胰腺可完全被囊肿替代
囊肿实际上与浆液性囊腺瘤不易区别
黏液囊肿（潴留囊肿）
无上皮，缺乏周围卵巢基质；
无性别优势；无肿瘤潜能；
体积小、单房、薄分隔，内部单纯液性信号，无强化；
偶然发现多发小的单房性囊肿；不与胰管相通。
黏液性囊腺瘤
背景：在囊性肿瘤中占10-40%；分泌黏液，内衬较厚的柱状上皮，周围有卵巢样基质；具有恶性潜能：约17.5%的黏液性囊腺瘤包含局部癌变。
人口统计学特征：
“妈妈病变”，平均年龄40-50岁，95%以上见于女性；
多见于体尾部；
20-30%无症状，为偶然发现。
黏液性囊腺瘤MRI表现：
多房（罕见单房），个别囊直径可＞2cm
多见于胰腺体尾部（97%）
边界清楚，边缘光滑，可见延迟强化的纤维包膜
囊壁或分隔可见外周钙化（10-25%）
与胰管无交通
充填黏液的囊肿：常表现为液体信号，均匀长T1长T2信号，偶可见内部短T1信号
囊内分隔轻度增厚、有强化，如出现强化的软组织结节提示癌变。
黏液性囊腺癌
黏液囊肿周围可见卵巢样基质，其包含侵袭性癌样成分；
患者多年龄较大：提示从腺瘤到腺癌的疾病进程
MRI表现：体积大（＞4cm），信号混杂；囊内可见强化的软组织结节，借此与黏液性囊腺瘤鉴别。
实性假乳头状瘤
背景：
在囊性病变中少于5%；
低度恶性潜能，＜20%的病灶可见局部侵犯及转移，5年生存率为95%；
所有怀疑为SPT的病灶都需要手术切除，仅凭影像无法与其它的囊实性病变相鉴别（如：神经内分泌肿瘤、黏液性囊腺癌）；
可见与胰腺的任何部位。
人口统计学特征：
“女儿病变”，年轻人（平均年龄25岁），96%为女性。
病变的空腔非真性囊肿，而是代表坏死或退行性变。
实性假乳头状瘤的MRI表现：
通常边界较清楚
囊变（出血、坏死、退变）与实性成分所占程度不同
以实性部分为主时表现为T2稍高信号
以囊性部分为主时表现为T2上液性高信号
有或无内部出血，出血表现为T1高信号
内部分隔及囊壁较厚，表现为T2低信号、延迟强化，30%可见钙化
软组织成分渐进性强化
体积较大（平均直径9cm）
实性假乳头状瘤仅发生于胰腺
导管内乳头状粘液瘤（IPMN）
背景：胰管柱状上皮化生，分泌黏液，通常呈乳头样；均具有恶性潜能；占胰腺囊性肿瘤的20%。
人口统计学特征：
“爷爷病变”，平均年龄约65岁；60%以上的患者为男性；
常见症状：腹痛、体重减轻；胰腺炎反复发作。
IPMN（分支胰管型）
单囊或成簇囊肿（扩张的胰管），边缘有分叶
病变与胰管相通，胰管可无扩张
分支胰管型更常见，25%为恶性，15%可见侵袭性癌
推荐：随访：无症状，＜3cm，无壁结节；切除：有症状，＞3cm，可见软组织成分及壁结节。
常多发，5-10%累及胰腺全部。
IPMN（主胰管型或联合型）
表现为胰管扩张，累及整个胰管或部分
无梗阻性肿物
周围胰腺实质信号及体积无明显异常
主胰管型IPMNs（更加罕见），约70%为恶性，43%可见侵袭性癌
推荐：切除。
IPMN：腺癌
更多见于主胰管型
合并腺癌的MRI表现：内部软组织结节有强化，病灶大于3.5cm，壁较厚。
左：IPMN（主胰管型）
中：IPMN（腺癌）
右：IPMN（嗜酸细胞亚型）
淋巴上皮囊肿
罕见（在所有胰腺囊肿中＜1%）
良性
多见于中年男性（平均年龄55岁，男：女=4:1）
囊肿内衬鳞状上皮，内含角质碎屑，周围可见致密的带状淋巴组织
MRI表现：单房或多房
假性囊肿
背景：最多见，约占所有胰腺囊性病变的75%以上；多见于胰腺炎状态；胰腺分泌物为出血性脂肪坏死，被肉芽组织及纤维包膜包裹，无上皮层；
处理：4-6周随访，可自发性消失；
并发症：出血、感染、破裂、占位效应。
假性囊肿的MRI表现：
胰腺内或周围不规则囊肿
随时间改变：早期边缘不规则，后期边界清楚，囊壁较厚、有强化（肉眼组织、纤维化）
囊内出血成分（T1高信号）
囊内坏死组织或蛋白碎屑（无强化、T2低信号）
急性/慢性胰腺炎相关表现
病灶可沿筋膜层分布或使其移位。
胰腺导管腺癌（囊变）
背景：
最常见的胰腺肿瘤（占所有胰腺肿瘤的90%）
高死亡率，五年生存率约4%（切除25%，不切除1%）
主要为实性，囊性区域（囊变、坏死、潴留囊肿、分支导管梗阻、并发的假性囊肿）发生率约8%
囊变更多见于体积较大边界不清的腺癌。
胰腺导管腺癌（囊变）
MRI表现：
弱强化、渐进性延迟强化：乏血供、浸润性、纤维性肿瘤，周围可见促结缔组织增生反应；
发生部位：2/3见于胰头，5-15%位于胰体，10-15%位于胰尾；
合并导管梗阻（MRCP、T2WI）
与其它实性肿瘤囊变的鉴别点：浸润性生长方式、导管梗阻、侵犯血管。
囊性神经内分泌肿瘤
背景：囊性NET是不常见的亚型（约占17%），囊变可能继发于退变，多见于胰腺体尾部，有恶性潜能，需手术切除。
流行病学：多见于中年人（平均年龄53岁），无性别优势，大部分为无功能性。
NET的MRI表现：
实性小NET：均匀长T1长T2信号，富血供，动脉期明显强化
较大病灶由于出血、囊变信号不均
囊性NET：90%呈明显环状强化，与实性NET相比：体积更大（5cmvs2.5cm），更容易出现症状（73%vs45%），多为无功能性（80%vs50%）
腺泡细胞囊腺癌
背景：罕见，在外分泌腺肿瘤中占1-2%，分泌胰腺酶；好发部位：胰头56%、胰尾36%、胰体8%；预后：好于胰腺导管腺癌。
流行病学：平均年龄60岁，男＞女（2:1），10-15%可见脂肪酶过度分泌综合征。
即使肿瘤位于胰头，也很少造成黄疸。
腺泡细胞囊腺癌
MRI表现：
体积大（常大于10cm）
弱强化
不同程度的坏死囊变程度
边界清晰，周围可见包膜
可见瘤内钙化及出血
其他
胰腺内副脾表皮囊肿：见于胰尾部、单房或多房、角质化的鳞状细胞周围可见脾组织；
导管内管状肿瘤：与IPMN类似；
胰腺囊性纤维化：胰腺实质被小囊肿代替。
胰管鳞状上皮囊肿：
单房，平均直径1.5cm，体积较大，CEA升高，切除时的临床印象类似IPMN。
结论
由于具有非常好的软组织对比以及评估胰管的能力，故而MRI是胰腺囊性病变的诊断解决工具；
在反映囊液成分及囊内分隔情况方面，MRI可提供大量的信息，优于超声及CT；
认识胰腺囊性病变的MRI表现，对于诊断和选择最优的治疗手段非常重要。
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