早期体液复苏治疗重症急性胰腺炎的疗效观察
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)是严重的消化系统疾病，约15%～20%的急性胰腺炎可发展为SAP。
一般而言，SAP起病急，发病后胰腺局部可产生大量炎症因子和有毒物质，进而引起全身性炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIＲS)。如组织器官出现严重的血管损伤、出血和凝血异常，大量血浆内容物渗出、体循环出现严重的灌注不足，患者在较短时间内可发生多器官功能衰竭(multipleorganfailure，MOF)，甚至死亡。相关研究结果显示，SAP病死率高，可达10%～30%，故及时治疗对降低患者病死率具有重要意义。目前，早期液体复苏已成为SAP早期治疗的主要方法，其是指发病72h内(被称为SAP治疗的黄金时间)向患者灌注血容量扩充剂和(或)血管活性药物使患者血流动力学恢复正常的治疗方案。本研究探讨了早期体液复苏联合补充碳酸氢钠治疗SAP的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1资料来源
选择年1月—年6医院收治的64例SAP患者作为研究对象。纳入标准:所有患者均符合中华医学会《重症急性胰腺炎诊治指南》中的诊断标准。排除标准:肾衰竭、心脏器质性疾病者;资料不全或者自行终止治疗者。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组32例。观察组患者中，男性14例，女性18例，年龄(40.36±6.52)岁，急性胰腺炎病因:梗阻10例、酒精过量8例、血管因素6例、外伤4例、感染4例;对照组患者中，男性16例，女性16例，年龄(40.57±6.42)岁，急性胰腺炎病因:梗阻11例、酒精过量8例、血管因素5例、外伤5例、感染3例。两组患者基线资料相似，具有可比性。医院医学伦理委员会批准，所有研究对象知情同意并签字确认。
1.2方法
两组患者入院后均给予禁食、胃肠道减压、解痉镇痛、抑制胰酶分泌，积极纠正电解质、酸碱失衡，应用抗菌药物，留置胃管等对症治疗，以缓解患者恶心、呕吐，减少胰液的分泌，减轻肠麻痹所致的腹胀等症状。观察组患者在此基础上采用0.9%氯化钠注射液(晶体溶液)～ml和6%羟乙基淀粉(胶体溶液)～ml进行早期液体复苏，晶体溶液与胶体溶液比例为2∶1;最初3～5d等渗钠盐和胶体溶液并用，维持高动力循环。2组患者治疗时间均为1周。
1.3观察指标与疗效评定标准
密切观察两组患者的生命体征，复苏过程中监控患者中心静脉压(CVP)、红细胞比容、平均动脉压(MAP)、每小时尿量、心率、混合静脉血氧饱和度(ScvO2)、血清乳酸水平，定期对患者进行相关实验室检查。复苏达标标准:CVP达到8～12mmHg(1mmHg=0.kPa);MAP达到65～85mmHg;每小时尿量＞1ml/kg;心率＜次/min;ScvO2＞70%;红细胞比容为30%～35%;血清乳酸水平≤2mmol/L。
分别采用全身性系统评分和局部性系统评分评价患者治疗效果，其中全身系统评分包括:(1)Ｒanson评分，包括入院时的5项临床指标和入院48h后的6项指标，各项1分，合计11分，评分越高表示患者全身系统状况越差，3分以上时即为重症胰腺炎;(2)急性生理与慢性健康(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE-)评分，由急性生理学评分(acutephysiologyscore，APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3个部分组成，最后得分为三者之和，理论最高分71分，分值越高病情越重，≥8分为重症胰腺炎。局部性系统评分采用CT严重指数(CTseverityindex，CTSI)评分，以评价患者恢复情况，根据胰腺炎症分级和胰腺坏死范围两方面所得积分评定严重度，其中级为0～3分，级为4～6分，级为7～10分。并比较两组患者死亡和并发症发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件对数据进行处理，其中计量资料以(x珋±s)的形式表示，计数资料以率(%)表示，分别进行t检验和χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后Ｒanson、APACHE-和CTSI评分比较
治疗前，两组患者Ｒanson、APACHE-和CTSI评分的差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者各项评分均较治疗前明显改善，且观察组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
2.2两组患者治疗前后CVP、MAP、每小时尿量和ScvO2比较
治疗前，两组患者CVP、MAP、每小时尿量和ScvO2的差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者各指标均较治疗前显著改善，且观察组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
2.3两组患者治疗前后心率、红细胞比容、血清乳酸水平比较
治疗前，两组患者心率、红细胞比容、血清乳酸水平的差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者上述各指标均明显降低，且观察组降低程度明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
2.4两组患者并发症发生情况及死亡情况比较
对照组中14例患者发生并发症，分别为急性呼吸窘迫综合征6例、多器官功能衰竭4例、全身性炎症反应综合征3例、感染1例，并发症发生率为43.75%;观察组中6例患者发生并发症，分别为急性呼吸窘迫综合征2例、多器官功能衰竭1例、全身性炎症反应综合征1例，并发症发生率为18.75%。
两组患者并发症发生率的差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者中均死亡1例，死亡率的差异无统计学意义(P＞0.05)。
表1
两组患者治疗前后Ｒanson、APACHE-和CTSI评分比较(x±s)
Tab1
ComparisonofＲansonscore，APACHEscoreandCTSIscorebetweentwogroupsbeforeandaftertreatment(x±s)
组别
Ｒanson评分
APACHE-评分
CTSI评分
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
对照组(n=32)
4.67±0.51
3.52±0.38*
16.85±4.31
10.32±2.76*
8.71±2.45
5.76±1.38*
观察组(n=32)
4.74±0.67
2.98±0.23*#
17.06±4.56
8.54±2.33*#
8.84±2.57
4.26±1.25*#
*
#
注:与治疗前比较，P＜0.05;与对照组比较，P＜0.05
Note:vs．
*
#
beforetreatment，P＜0.05;vs．controlgroup，P＜0.05
表2
两组患者治疗前后CVP、MAP、每小时尿量和ScvO
2
比较(x±s)
Tab2ComparisonoftheCVP，MAP，urinevolumeandScvO2betweentwogroupbeforeandaftertreatment(x±s)
组别
CVP/mmHg
MAP/mmHg
每小时尿量(ml/h)
ScvO2/%
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
对照组(n=32)
7.27±3.17
10.36±4.82*
58.31±8.10
75.18±13.77*
19.23±7.63
65.17±10.38*
51.36±12.64
68.69±10.23*
观察组(n=32)
7.18±2.88
12.96±4.64*#
57.81±9.41
83.57±14.21*#
19.56±7.88
79.42±12.31*#
51.67±12.87
74.18±9.66*#
*
#
注:与治疗前比较，P＜0.05;与对照组比较，P＜0.05
Note:vs．
*
#
beforetreatment，P＜0.05;vs．controlgroup，P＜0.05
表3
两组患者治疗前后心率、红细胞比容、血清乳酸水平比较(x±s)
Tab3
ComparisonoftheHＲ，HCTandLDbetweentwogroupbeforeandaftertreatment(x±s)
组别
心率/(
次/min)
红细胞比容/%
血清乳酸/(mmol/L)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
对照组(n=32)
.72±17.41
94.31±10.27*
43.62±4.63
36.65±3.28*
4.28±1.20
1.97±0.52*
观察组(n=32)
.92±18.92
83.27±8.32*#
43.91±4.82
32.48±2.30*#
4.36±1.08
1.43±0.43*#
*
#
注:与治疗前比较，P＜0.05;与对照组比较，P＜0.05
*
#
Note:vs．beforetreatment，
P＜0.05;vs．controlgroup，P＜0.05
3讨论
近年来，我国SAP发病率呈上升趋势，SAP可引起SIＲS、MODS及MOF等严重并发症，病死率较高。相关研究结果显示，SAP患者死亡多发生于SIＲS期(约50%)及并发症期(如合并感染等)。由于SAP患者机体内大量体液渗出，大量炎症因子和毒素物质释放后进入血液循环导致SIＲS发生，进一步发展则引起MODS或MOF。SAP起病急、进展快，故早期治疗尤为重要而非手术治疗的要点是建立在其发病机制基础之上的，即保证胰腺“休息”。目前，其治疗主要基于解除病因、维持机体内环境稳态、检测重要脏器功能状态、预防相关感染等，多认为在SAP发生后的72h内实施早期液体复苏是其治疗的基础。
早期液体复苏能纠正休克、降低胰腺组织发生微血栓的风险，还能防止炎症反应扩大，对维持人体内环境稳态具有重要意义。相关研究结果显示，早期复苏的时间越早越好，最好在确诊SAP后立即开始发病3～5d进行液体复苏，应用血浆代用品补充血容量维持高动力循环，以便进行有效氧运输、改善和维持血流动力学及氧运输，其效果明显优于补充大量等渗溶液。0.9%氯化钠注射液是细胞外间隙扩容剂，能够保护肾功能，维持尿量，但其血浆扩容作用有限，且发生组织水肿、肺水肿的风险较高。羟乙基淀粉为血管内间隙扩容剂，能够实现快速复苏，可以维持胶体渗透压，发生组织水肿和肺水肿的风险较低，但会影响患者凝血功能，且不良反应较多。大多数急性胰腺炎患者均存在胰腺组织缺血和随后再灌注损伤。最新研究发现，除胰酶的组织溶解外，以缺血为特征的胰腺微循环障碍也贯穿于胰腺炎的始终。因此，早期改善患者微循环灌注是决定预后的关键。
本研究中可见，治疗后，两组患者CVP、MAP、每小时尿量、ScvO2、心率、红细胞比容、血清乳酸水平均较治疗前显著改善，且观察组各指标改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，说明早期液体复苏对改善患者各项指标具有重要意义。同时，观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，2组患者死亡率均较低，表明早期液体复苏能改善患者预后。
SAP分为全身性反应和局部病变，局部病变是SAP的根本，全身性反应是局部病变的结果。目前，临床常采用Ｒanson和APACHE-评分判断全身性反应状态，采用CTSI评分反应局部病变状态。本研究中可见，治疗后，两组患者各项评分均较治疗前明显改善，且观察组改善情况明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，提示早期液体复苏能够有效缓解SAP患者的临床症状。
综上所述，SAP患者应用早期液体复苏治疗的效果较好，并发症和死亡率较低。由于SAP为急重症，因此在早期液体复苏的基础上，临床还应重视对症治疗，如营养支持、应用抗菌药物和生长抑素等以改善患者预后。
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