急性胰腺炎诊治最新进展，你get了吗
医脉通导读
急性胰腺炎是一种常见的胃肠道疾病，需要紧急住院，发病率有升高的趋势。近年来，通过大量随机对照试验，我们获得了对急性胰腺炎治疗的重要见解。基于这方面的证据，急性胰腺炎的治疗在胃肠病科、放射科和外科医生的多学科协作下，逐渐走向个体化。近期发表于Gut上的文章综述了如何诊断、分类和管理急性胰腺炎患者，强调通过随机对照试验获得的证据。
图1英国研究的急性胰腺炎死亡率
最新诊断与分级1.诊断标准
根据修正版亚特兰大分类，诊断急性胰腺炎至少需要以下三个标准中的两个：
?符合胰腺炎的腹痛。
?血清淀粉酶和/或脂肪酶至少是大于正常值上限的三倍。
?影像学[增强CT（CECT）、MRI或超声]表现有急性胰腺炎特征性改变。
2.分级
在具有典型临床和实验室检查结果的情况下，不需再进行CECT或者其他横断面成像明确诊断。急性胰腺炎的严重程度分为轻度、中度和重度。
?轻度：无局部或全身并发症。
?中重症急性胰腺炎：器官功能衰竭在48h内恢复（短暂性器官功能衰竭）和/或有局部或全身并发症但无持续性器官功能衰竭。
?重症急性胰腺炎：有持续性器官功能衰竭（＞48h），包括单一器官功能衰竭或多个器官功能衰竭。
3.严重程度预测
急性胰腺炎严重程度的预测用于鉴别并发症低风险和高风险患者。这对选择监测水平，包括随机对照试验中的患者分层都是有用的。多个评分系统可结合临床和实验室检查来确定严重病变的可能性：急性生理和慢性健康评估II（APACHEII）、Ranson评分、改良格拉斯哥/Imrie评分、SIRS标准，急性胰腺炎的严重程度和急性胰腺炎分数的临床指标，而单一的实验室参数如C反应蛋白（CRP）也可以用。评分系统主要用于排除重症胰腺炎发生的可能性。由于各种预测评分系统的准确性是相当的，因此IAP/APA指南建议使用持续的SIRS（＞48h），因为它相对简单。
病因学分析在西方国家，胆结石和/或胆泥是急性胰腺炎中最常见（约占40%-50%）的原因。酒精在大多数国家是急性胰腺炎最常见的第二个原因（约占20%）。较少见的原因包括药物治疗、内镜下逆行胰胆管造影、高钙血症、高脂血症、手术和创伤。
确定急性胰腺炎的病因是很重要的，因为它能推动早期的管理和后续的策略。急性胰腺炎的标准检查包括病史、体格检查、实验室检查（肝酶、甘油三酯、钙）和经腹超声。在10%到25%的病例中，胰腺炎的病因仍不清楚。特发性胰腺炎需要经重复腹部超声诊断工作，最终是进行内镜超声（EUS）。Meta分析显示，约61%的情况下，可以通过超声内镜确定病因。这包括检测微结石或胆泥（41%），这种情况需要行胆囊切除术防止复发（图2），但也有其他原因如慢性胰腺炎或胰腺肿瘤。
图2胆囊结石的线性内窥镜超声显像
急性胰腺炎的管理
1.急性期治疗
由于目前没有治疗急性胰腺炎的治疗方法，早期治疗包括支持性的护理，包括充足的体液补充和疼痛处理。
2.体液补充：以乳酸林格氏液的形式补充晶体
胰腺炎症及其伴随的全身炎症反应导致液体向第三间隙渗出。在严重的情况下，这可能会导致低血容量，低灌注，最终器官衰竭。为了抵消这种级联，需要充分的液体补充。很少有随机对照试验研究补液的类型。一般来说，在危重患者中，由于没有证据支持，不建议使用胶体，而羟乙基淀粉甚至可能增加死亡率。IAP／APA指南提出了以乳酸林格氏液的形式补充晶体。这是基于一项纳入40例急性胰腺炎患者的多中心随机对照试验，表明乳酸林格氏液与生理盐水相比，对CRP水平与SIRS都更有益。乳酸林格氏液或其他平衡液体（如PlasmaLyte）与生理盐水相比的优势却没有得到更大的随机对照试验证实，进一步的研究是必要的。
五项使用不同补液方案的随机对照试验已经进行。其中两项分别纳入76例和例重症急性胰腺炎患者的随机对照试验表明，两重症急性胰腺炎快速、大量补液（10-15mL/kg/h或48小时内红细胞压积＜35%）显著降低感染率，腹腔室隔综合征发生率以及机械通气需要和死亡率。
一项纳入60例预测轻度胰腺炎患者的随机对照试验表明，使用乳酸林格氏液积极补液与常规标准化补液相比，改进了复合终点。胰腺炎急性期的过多和过少的液体补充都是有害的，这可能与胰腺炎的严重程度有关。因此，IAP／APA指南建议，早期目标导向治疗与监测可能仍然是首选的解决方案。
3.疼痛管理：根据最先进的疼痛治疗方案进行
疼痛是急性胰腺炎的主要症状，应及时充分治疗。经常对疼痛评分进行重新评估，如果有迹象，需要调整镇痛类型和/或剂量以保证恰当的疼痛管理。几项随机对照试验比较了不同类型的镇痛方法在急性胰腺炎中的应用。一项有关阿片类药物在急性胰腺炎中应用的系统回顾和一项最近的荟萃分析报告说，大多数这些随机对照试验的质量都很低，而且没有特别的止痛策略。由于目前的证据有限，疼痛可以根据最先进的疼痛治疗方案进行管理。
4.抗生素和益生菌：不推荐预防性使用
急性胰腺炎最致命的并发症是继发感染或胰周坏死，这是由于肠道细菌移位的发生。经过多元分析证实，几项双盲随机对照研究未能显示通过预防性应用抗生素可减少胰腺坏死感染。因此，只有当证实或怀疑感染时才提示使用抗生素。
为了防止细菌移位，益生菌常被应用以影响肠道微生物。两项分别纳入62例和45例急性重症胰腺炎患者的随机对照研究报告了有前景的结果。然而，随后的纳入例预测为重症急性胰腺炎患者的多中心随机对照试验表明，接受益生菌的患者死亡率和非闭塞性肠系膜缺血发生率增加。因此，益生菌的使用被认为是目前重症急性胰腺炎（预测）治疗的禁忌。
5.营养支持：鼻空肠管喂养可能仅限于经口喂养3-5天后营养摄入不足的患者
肠内营养不仅能提供充足的热量摄入，还可以改善临床疗效。据推测，肠道运动紊乱结合细菌过度生长以及肠道通透性增加可导致细菌移位，从而导致胰腺坏死感染。肠内营养可刺激肠蠕动，减少移位，减少细菌过度生长，从而维持肠道黏膜的完整性。一项涉及8项随机对照试验的Cochrane综述证实了这一点，与常规全静脉营养相比，肠内营养降低感染率、器官衰竭和死亡率。
此外，肠内营养开始的时间也可能有相关性。一些回顾性研究表明，早期鼻饲显著降低感染率。一项纳入例预测重症胰腺炎患者的随机对照试验中，比较了早期鼻空肠营养（＜24小时）与72小时后经口进食（按需鼻空肠管营养），显示对感染率或死亡率没有有益影响。重要的是，在对照组中，69%的患者不需要鼻肠管，从而避免潜在的患者不适。另一项比较早期空肠营养（＜24小时）与不进行营养支持的随机对照研究，也未能显示早期营养支持的好处。基于这些研究，鼻空肠管喂养在预测重症胰腺炎患者中的应用可能仅限于经口喂养3-5天后营养摄入不足的患者。
以前认为急性胰腺炎鼻饲会增加误吸的风险，刺激胰腺分泌增加炎症和疼痛。然而，另一项研究发现鼻饲不劣于鼻空肠管营养。因此，两种途径目前被认为是安全可行的。三项随机对照试验表明，（预测）轻度胰腺炎的患者疼痛减少后可以恢复经口进食。
总结本文综述了急性胰腺炎的最佳证据，主要基于随机对照试验。尽管许多临床问题已经得到解决，仍存在许多问题，例如关于补液和疼痛管理。除了这些重要的问题外，没有一项随机对照试验报告有效的治疗方法来阻止早期严重的全身炎症，最终导致多器官功能衰竭和死亡。需要进一步的创新性研究和随机对照试验来寻找治疗方法和改善急性胰腺炎的预后。
文献来源（点击阅读原文可查看该文献英文版）：DijkSMV,HallenslebenNDL,SantvoortHCV,etal.Acutepancreatitis:recentadvancesthroughrandomisedtrials[J].Gut,.Acutepancreatitis:recentadvancesthroughrandomisedtrials.Gut.Nov;66(11):-PMID:
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