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重症急性胰腺炎诊治进展

作者简介

赵玉沛,教授、主任医师、博士研究生导师、中国科学院院士。医院院长。兼任中华医学会副会长、外科学分会主任委员、外科学分会胰腺外科学组组长,北京医学会外科学分会主任委员,北京医师协会普外科专家委员会主任委员。担任《中华外科杂志》总编辑,AnnalsofSurgery(中文版)、JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons(中文版)主编,以及10余种外科杂志的名誉总编和副总编。承担国家和省部级科研课题20余项,在国内外期刊上发表论著余篇,主编、主译专著6部。获国家科技进步二等奖、中华医学科技进步一等奖、高等学校科学技术二等奖及何梁何利基金科学与技术进步奖。

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是胰腺的急性炎症反应,大部分轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)和中重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)为自限性疾病且预后良好,但有15%~20%的AP为重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP),病死率高达36%~50%,是临床诊治中的一大挑战[1-2]。为进一步规范SAP的诊治,近几年随着基础研究深入和临床实践发展,国内外学者对SAP的诊治提出了新的观点和技术改进,并对SAP的诊治指南进行了更新[2-4]。本文综合这些诊治指南以及近期相关临床研究结果,对我国SAP诊治进展阐述如下。

一、诊断

(一)诊断标准

年《亚特兰大分类标准》及我国发布的《重症急性胰腺炎诊治指南(7)》(以下简称“07版指南”)[5]将AP分为MAP和SAP,其中伴有器官功能衰竭和(或)胰腺局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿的AP诊断为SAP。器官功能衰竭的诊断标准为:(1)胃肠道出血ml/24h;(2)出现休克,收缩压≤90mmHg(1mmHg=0.kPa);(3)动脉血氧分压(partialpressureofoxygen,PaO2)≤60%;(4)Scr≥2mg/dl。亚特兰大标准还将Ranson评分≥3分和急性生理学和慢性健康状况(acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE)Ⅱ评分≥8分作为SAP预测因子。我国07版指南则将APACHEⅡ评分≥8分,BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级用于SAP的诊断。

然而,在实际应用过程中,临床医师发现上述SAP标准过宽,符合诊断标准患者的临床表现严重程度迥异,不利于准确判断AP严重程度及制定合理治疗方案,也影响临床研究入选SAP患者的同质性。年《亚特兰大分类标准(修订版)》(以下简称“修订版亚特兰大标准”)[2]和我国《急性胰腺炎诊治指南()》(以下简称“新版指南”)[4]对旧的标准进行修改,将AP分为MAP、MSAP和SAP,并提出只有出现持续性器官功能衰竭(持续时间≥48h)的AP,才能诊断为SAP;一过性器官功能衰竭(持续时间48h)的AP诊断为MSAP。器官功能衰竭的评价标准为改良Marshall评分≥2分。而胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症因通常出现在SAP后期,且不是严重程度的决定因素,不再作为早期严重程度判断的主要指标,也不再采用Ranson评分和APACHEⅡ评分。然而,年美国胃肠协会(AmericanCollegeofGastroenterology,ACG)《急性胰腺炎处理指南》(以下简称“ACG”)[3]认为,Marshall评分对于忙碌的医师而言过于复杂,建议继续使用旧的亚特兰大器官功能衰竭评判标准。考虑到影像学检查能精确判断炎症损伤特征、病损范围等特点,我国新版指南建议采用BahhazarCT分级系统、修正后的CT严重指数(modified







































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